书城医学妇产科医师处方手册
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第23章 妊娠病理(5)

【临床表现】

1.症状和体征

(1)轻型:以外出血为主,胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3,多见于分娩期。主要症状为阴道流血,出血量一般较多,色暗红,可伴有轻度腹痛或腹痛不明显,贫血体征不显著。若发生于分娩期则产程进展较快。腹部检查:子宫软,宫缩有间歇,子宫大小与妊娠周数相符,胎位清楚,胎心率多正常,若出血量多则胎心率可有改变,压痛不明显或仅有轻度局部(胎盘早剥处)压痛。产后检查胎盘,可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。有时症状与体征均不明显,只在产后检查胎盘时,胎盘母体面有凝血块及压迹,才发现胎盘早剥。

(2)重型:以内出血为主,胎盘剥离面超过胎盘的1/3,同时有较大的胎盘后血肿,多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛和(或)腰酸、腰痛,其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同,积血越多疼痛越剧烈。严重时可出现恶心、呕吐,以至面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无阴道流血或仅有少量阴道流血,贫血程度与外出血量不相符。腹部检查:触诊子宫硬如板状,有压痛,尤以胎盘附着处最明显。若胎盘附着于子宫后壁,则子宫压痛多不明显。子宫比妊娠周数大,且随胎盘后血肿的不断增大,宫底随之升高,压痛也更明显。偶见宫缩,子宫处于高张状态,间歇期不能很好放松,因此胎位触不清楚。若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上,胎儿多因严重缺氧而死亡,故重型患者的胎心多已消失。

2.辅助检查

(1)B型超声检查:对可疑及轻型患者行B型超声检查,可确定有无胎盘早剥及估计剥离面大小。若有胎盘后血肿,超声声像图显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区,界限不太清楚。对可疑及轻型有较大帮助。重型患者的B超声像图则更加明显,除胎盘与宫壁间的液性暗区外,还可见到暗区内有时出现光点反射(积血机化)、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出以及胎儿的状态(有无胎动及胎心搏动)。

(2)化验检查:主要了解患者贫血程度及凝血功能。血常规检查了解患者贫血程度;尿常规了解肾功能情况,由于胎盘早剥常由重度妊高征引起,因此必要时尚应作血尿素氮、尿酸及二氧化碳结合力等检查。

重型胎盘早剥可能并发DIC,应进行有关实验室检查,包括DIC的筛选试验(如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定和3P试验)以及纤溶确诊试验(如FDP免疫试验、凝血酶时间及优球蛋白溶解时间等)。急症患者可行血小板计数、全血凝块观察与溶解试验,作为简便的凝血功能监测,以便及早诊断是否并发凝血功能障碍。

全血凝块观察及溶解试验:取2~5ml血液放入小试管内,将试管倾斜,若血液在6mIn内不凝固,或凝固不稳定于1H内又溶化,提示血凝异常。若血液在6mIn凝固,其体内的血纤维蛋白原含量通常在1.5G/L以上;血液凝固时间超过6mIn,且血凝块不稳定,其体内的血纤维蛋白原含量通常在1~1.5G/L;血液超过30mIn仍不凝,其体内的血纤维蛋白原含量通常少于1G/L。

【鉴别诊断】

妊娠晚期出血,除胎盘早剥外,尚有前置胎盘、子宫破裂及宫颈病变出血等,应加以鉴别,尤其应与前置胎盘及子宫破裂进行鉴别。

1.前置胎盘 轻型胎盘早剥,也可为无痛性阴道出血,体征不明显,行B型超声检查确定胎盘下缘,即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥,腹部体征不明显,不易与前置胎盘区别,B超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型,不难与前置胎盘相鉴别。

2.先兆子宫破裂 往往发生在分娩过程中,出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史,检查可发现子宫病理缩复环,导尿有肉眼血尿等,而胎盘早剥常是重度妊高征患者,检查子宫呈板样硬。

【治疗原则】

1.一般治疗原则

(1)纠正休克。

(2)及时终止妊娠。

(3)防止产后出血。

2.药物治疗原则 针对并发症的处理,如抗凝、补充凝血因子、抗纤溶、抗休克等。

3.手术治疗

(1)经阴道分娩:经产妇一般情况较好,出血以显性为主,宫口已开大,估计短时间内能迅速分娩者,可经阴道分娩。

(2)剖宫产:重型胎盘早剥,特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者;胎盘早剥虽属轻型,但有胎儿窘迫征象,需抢救胎儿者;重型胎盘早剥,胎儿已死,产妇病情恶化,处于危险之中又不能立即分娩者;破膜引产后,产程无进展者,均应及时行剖宫产术。

处方

(1)输新鲜血:大量出血可导致血容量不足和凝血因子丧失,及时、足量输入新鲜血液是补充血容量及凝血因子的有效措施。库存血若超过4H,血小板功能即受破坏,效果差。为纠正血小板减少,有条件可输血小板浓缩液。

(2)输纤维蛋白原:若血纤维蛋白<2G/L,同时伴有活动出血,且血不凝,经输入新鲜血等效果不佳时,可输纤维蛋白原3G,将纤维蛋白原溶于注射用水100ml中静脉滴注。通常给予3~6G纤维蛋白原即可收到较好效果。每4G纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1G/L。

(3)输新鲜血浆:新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血,尽管缺少红细胞,但含有凝血因子,一般1L新鲜冰冻血浆中含纤维蛋白原3G,且可将Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。因此,在无法及时得到新鲜血时,可选用新鲜冰冻血浆作应急措施。

(4)肝素:肝素有较强的抗凝作用,适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者。胎盘早剥患者DIC的处理主要是终止妊娠以中断凝血活酶继续进入血内。对于处于凝血障碍的活动性出血阶段,应用肝素可加重出血,故一般不主张应用肝素治疗。

(5)抗纤溶药:当DIC处于血液不凝固而出血不止的纤溶阶段时,可在肝素化和补充凝血因子的基础上应用抗纤溶治疗。6-氨基己酸等能抑制纤溶系统的活动,若仍有进行性血管内凝血时,用此类药物可加重血管内凝血,故不宜使用。若病因已去除,DIC处于纤溶亢进阶段,出血不止时则可应用,如6-氨基己酸4~6G、止血环酸0.25~0.5G或对羧基苄胺0.1~0.2G溶于5%葡萄糖液100ml内静脉滴注。

(6)预防肾衰竭:在处理过程中,应随时注意尿量,若每小时尿量少于30ml,应及时补充血容量;少于17ml或无尿时,应考虑有肾衰竭的可能,可用20%甘露醇250ml快速静脉滴注,或呋塞米40mG静脉推注,必要时可重复使用,一般多能于1~2D恢复。经处理尿量在短期内不见增加,血尿素氮、肌酐、血钾等明显增高,CO2结合力下降,提示肾衰竭情况严重,出现尿毒症,此时应进行透析疗法,以抢救产妇生命。

【注意事项】

1.加强产前检查,积极预防与治疗妊高征;对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理;妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤;胎位异常行外倒转术纠正胎位时,操作必须轻柔;处理羊水过多或双胎分娩时,避免宫腔内压骤然降低。

2.已发生凝血障碍而有活动性出血的患者,不用肝素,否则反而加重出血。

多胎妊娠

【概述】

一次妊娠同时有两个或两个以上的胎儿,称为多胎妊娠。多胎妊娠的妊娠期、分娩期并发症多,围生儿病死率、新生儿病死率高,故属高危妊娠。为改善妊娠结局,除早期确诊外,应加强孕期保健并重视分娩期处理。

【临床表现】

1.症状和体征

多胎妊娠时,早孕反应较重,持续时间较长。孕10周以后,子宫体积明显大于单胎妊娠,至孕24周后更增长迅速。孕晚期,由于过度增大的子宫推挤横膈向上,使肺部受压及膈肌活动幅度减小,常有呼吸困难;由于过度增大的子宫压迫下腔静脉及盆腔,阻碍静脉回流,常致下肢及腹壁水肿,下肢及外阴阴道静脉曲张。此外,多胎妊娠期间并发症多,包括一般的与特殊的并发症。

2.辅助检查

(1)B型超声检查:是目前确诊多胎妊娠的最主要方法。应用B型超声显像仪经腹检查,早在孕6周时,即可显示着床在宫内不同部位的胚囊个数,每个胚囊与周围蜕膜组成具有双环特征的液性光环。

至孕7周末以后,胚芽内出现有节律搏动的原始心管。孕12周后,胎头显像,可测出各胎头的双顶径。随孕周的增长,诊断正确率可达100%。

(2)多普勒超声检查:孕12周后,用多普勒胎心仪可听到频率不高的胎心音。

(3)血清甲胎蛋白测定:亦有助于多胎妊娠的诊断。双胎妊娠时,29.3%血清甲胎蛋白值明显升高;三胎时,为44.8%;四胎及四胎以上,则达80.0%。因此,筛查孕妇血清甲胎蛋白值有异常升高时,提示多胎可能,需进一步检查。

B超诊断双胎妊娠的绒毛膜性,可依次采取下列步骤:①如见两个胎盘,为双绒毛膜性;②若仅一个胎盘,决定每一胎儿的性别,异性为双绒毛膜妊娠;③如双胎性别相同,仔细扫查分膈膜,4层肯定为双绒毛膜双羊膜,2层为单绒毛膜双羊膜。

妊娠进入中期后,通过系列B超监测,倘若发现:①两个胎儿发育不一致,胎儿双顶径差>5mm或头围差>5%、腹围差>20mm;②羊水量有显著差异;③一个胎儿出现水肿,即可作出慢性输血综合征的诊断。

【治疗原则】

1.一般治疗原则

(1)孕期保健:左侧卧位,建议调整食谱,以增加热量、蛋白质、矿物质、维生素及必需脂肪酸的摄入为原则。

(2)加强产前检查,以利及早发现与及时治疗并发症。

(3)系列监测胎儿生长发育情况及胎盘功能。

2.药物治疗原则

(1)适当补充铁剂及叶酸。

(2)妊娠中晚期适当应用抑制宫缩药物,预防早产。

(3)产时、产后预防出血。

3.手术治疗

(1)减胎术。

(2)剖宫产术。

处方

(1)预防妊娠期高血压疾病的发生:孕24周后每天口服复方阿司匹林50mG或熟大黄。

(2)预防早产的药物

①孕16~20周后,乙酸羟孕酮250mG肌注,每周1次;②孕26周后,地塞米松10mG每周连续静脉注射3D,直至34周。

(3)预防子宫出血

①缩宫素10U静推或子宫肌注;

②麦角新碱0.2mG或PGF2α1mG子宫肌注。

(4)双胎之一宫内死亡的处理

①在这过程中,一旦血浆纤维蛋白原水平降至2.0G/L(200mG/Dl)或估计胎儿出生后可存活,应适时引产,终止妊娠。临产后应备鲜血、纤维蛋白原以防产后出血。

②如果胎龄<34周,为提高胎儿成活率,可考虑应用低分子肝素治疗。肝素可对抗凝血活酶,妨碍凝血酶原变为凝血酶;可对抗凝血酶的作用;并能阻止血小板凝集和破坏,一般可用低分子肝素钙(速碧林)0.4~0.6ml皮下注射,每日1~2次。由于分子较大,肝素不能通过胎盘,故应用于孕妇不会影响活胎的凝血功能。

(5)双胎输血综合征:供血儿重度贫血,受血儿血细胞比容>0.75时,即可交换输血。根据血细胞比容决定输血量。受血儿换血,10~15ml/KG,输入血浆或5%葡萄糖液以降低血液黏稠度而改善微循环。供血儿红蛋白<130G/L,即应输血。

【注意事项】

1.高血压患者禁用麦角新碱。

2.铁剂补充应从30mG加至60~100mG,叶酸自每日400μG增至1mG,以防止贫血。

羊水过多

【概述】

正常妊娠时的羊水量随孕周增加而增多,最后2~4周开始逐渐减少,妊娠足月时羊水量约为1000ml(800~1200ml),凡在妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者,称为羊水过多(PolYHYDRamnIoS)。

最高可达20000ml。多数孕妇羊水增多较慢,在较长时期内形成,称为慢性羊水过多;少数孕妇在数日内羊水急剧增加,称为急性羊水过多。羊水过多的发生率,文献报道为0.5%~1%,妊娠合并糖尿病者,其发生率可达20%。羊水过多时羊水的外观、性状与正常者并无异样。

【临床表现】

1.症状和体征

通常羊水量超过3000ml时才出现症状。

(1)急性羊水过多:多发生在妊娠20~24周,由于羊水急剧增多,数日内子宫迅速增大,似妊娠足月或双胎妊娠大小,在短时间内由于子宫极度增大,横膈上抬,出现呼吸困难,不能平卧,甚至出现发绀,孕妇表情痛苦,腹部张力过大感到疼痛与食量减少发生便秘。由于胀大的子宫压迫下腔静脉,影响静脉回流,引起下肢及外阴部水肿及静脉曲张。孕妇行走不便而且只能侧卧。

(2)慢性羊水过多:约占98%而且多发生在妊娠28~32周,羊水可在数周内逐渐增多,属中等量缓慢增长,多数孕妇能适应,常在产前检查时,发现宫高、腹围均大于同期孕妇。羊水过多孕妇在体检时,见腹部膨隆大于妊娠月份,腹壁皮肤发亮、变薄,触诊时感到皮肤张力大,有液体震颤感,胎位不清,有时扪及胎儿部分有浮沉感,胎心遥远或听不到。羊水过多孕妇容易并发妊高征、胎位异常、早产。破膜后因子宫骤然缩小,可以引起胎盘早剥,破膜时脐带可随羊水滑出造成脐带脱垂。产后因子宫过大容易引起子宫收缩乏力导致产后出血。