书城医学步入中医之门:道少斋中医讲稿
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第13章 被神化了的脉诊(2)

于是就说我是内科医生,眼科我不懂啊。你怎么不带他去医院看看眼科呢?

我那同学就哭了,说看了半个多月,花了很多钱,用了很多药,一点效果都没有,你给开点中药试试吧,你们在大医院见的患者多,见识多,总能想点办法吧?要不以后怎么照顾他啊,不能老关在家里不出门吧?是啊,大山里到处是沟壑,出门不安全。

患者抱着希望来找我,怎么也不能让患者一点希望都看不到吧,于是我就问起病时候的情况,他父亲说,起病发了3天高热,接下来两眼就看不到了。就伸出手来,其他什么也不说了。农村的人看中医都这样,不会说很多,就让你切脉,切完了让你说出他的症状!考你本事啊!

说实话,我对脉学的研究达不到切脉就知病的境界。尽管中医书上说的好:

“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧”,但在老百姓的心目中可不这样,只有通过切脉看出病因的医师才是好中医!

这下我可要考考大家怎么看这患者了,可能有人会说,患者什么也不说,那就没办法进行辨证了!呵呵,想一想,看看我是怎么看的!

其实这位患者已经给我们提供了一个很重要的信息,发热之后两目失明,肝开窍于目,其病因为热,所以其失明的原因可能有两种情况,一是肝火上冲,二是热病伤肝阴,两目失养!这可都是中基上有的,怎么辨别呢?

我让患者伸出舌头来,让我看看,舌红,苔黄。细细体会其脉象,六脉弦而不柔,我的第一个推论出来了!当属实证,肝火上冲!

于是我就开口问他了,我说你口苦吗?答曰“口苦”,便秘吗?答曰“便秘”,口干吗?答曰“口干”,喜欢喝冷水吗?答曰“喜欢”。

她的女儿在一边就说:“你拿(切)脉都能看出我父亲的病来,你一定有办法!”

是我切脉弄清的症状吗?说实话,不是,我的切脉水平没那么高,我就是整合了患者起病病因,结合舌苔,按照中医理论推论,再以脉象印证断定他是肝火上冲于目,把《中医诊断学》上的肝经实火症状一个一个地问到。在不懂脉理的乡下老人眼里我就是非常了不起的中医了!

用什么方治疗?我想大家都应该会想到了!龙胆泻肝汤清泻肝经实火,加谷精草、密蒙花、木贼草清热明目,另加大黄通便泻火,去木通、泽泻以防利水伤阴。让其女儿随时把病情变化电话告诉我。患者服方5剂,就有光感,便畅,去大黄,10剂弃木杖,20剂两目恢复正常。

有趣的是2年后我再探母,回家后,她女儿告诉我,第二年春,其父视力再度下降,以原方再服10剂症除。

这位患者其后目疾未再发,依旧健在,回老家的时候我常去看看他,出门在外,回乡的时候总要看看村里的老人。

尚有“有讳疾不言,有隐情难告,甚而故隐病状,试医以脉”。《不失人情论》说“不知自古神圣,未有舍望、闻、问,而独凭一脉者。且如气口脉盛,则知伤食,至于何日受伤,所伤何物,岂能以脉知哉?”

所以说四诊合参是正确辨证施治的前提。

三、如何正确地学习和看待脉诊

说了这么多,有人会问那应该如何看待中医的脉诊呢?

脉诊作为中医诊治疾病的主要手段之一,经过千百年的临床验证,证明是非常科学的。学习中医的人必须认真学好脉诊相关知识,并在临床上用心体验。民间传说的诊脉可以断生死也绝非虚言,脉学中的“真脏脉”、“败脉”,实际上你用心电图检查,绝大多数是严重的心律失常,这些患者多有器质性心脏病,预后是很差的,猝死也是常见的。又如“脉微欲绝”常常见于阳气亡脱的患者,这些患者在临床多见于休克或多功能脏器衰竭血压下降的患者等。又如《金匮要略》说“男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳”。为什么说脉大为劳,极虚也为劳,想一想我们临床上有些贫血性心脏病,心脏射血呈高排血量,脉常很大,但有一点,大而无力。

“学而不思则惘,思而不学则殆。”脉诊在中医书籍中的地位很高,很多时候古人写书,常不明言病机,却重点言脉,比如说《伤寒论》少阴病的提纲是怎么写的啊?“少阴之为病,脉微细,但欲寐。”这“脉微细”不仅说明了少阴病常见的脉象,还隐藏着少阴病的病机要点,就是心肾气血阴阳亏虚。如果你没读出这点来,就很难做到掌握少阴病要领,明白了,少阴病你也就掌握一大半了。

另外学习脉象的时候,有些特殊的脉象要明白,不可钻进死胡同,像反关脉其实就是血管的走向畸形,切不可在脉理上强求新解。有时候可以见到单侧脉消失,如是外伤损伤血管,则大可不必深究;若不是,常见于各种原因导致的血管闭塞,血热壅闭、阳气衰微均可见到,不可就言血瘀,总宜四诊合参,辨证施治。

“脉理精微,其体难辨,在心易了,指下难明”,学好脉诊常需多年的临床实践。脉学专著《脉经》记录的脉象有24种,后世的《诊宗三昧》记录的脉象有32种,而《濒湖脉诀》提出的脉象有27种,加上后人加的“疾脉”有28种之多,那么怎么样才能做到提纲挈领,尽快把握脉学的要点呢?

我多年的临床体会是首先要掌握好脉理、脉体、脉的主病,要做到烂熟于胸,然后方可用心实践。

二是切脉要牢牢把握好浮沉、迟数、虚实六大脉,同时要注意节律。其中浮沉判断病位(表里),迟数主寒热,虚实主人体的正气亏赢,但又不可胶柱鼓瑟,不可把脉的主病看成绝对的,总当以四诊合参,或舍证以从脉,或舍脉以从证。

举个例子说,迟数主寒热,但也不是一概而论,我们都知道风热感冒的脉为浮数脉,而风寒感冒的脉为浮紧脉。数脉主热,迟脉主寒,为什么风寒感冒的脉不为浮迟脉呢?其实古人早就观察到风寒感冒也可以出现数脉,但不言迟脉而言紧脉,是强调“寒主收引”的病机。风热感冒的患者会发热,风寒感冒的患者也会发热,体温每升高1℃,一般人的心率就会增加10次左右,所以数脉两种感冒都可见。早在《伤寒论》里就有明证,其中第57条条文说“伤寒发汗,已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤”,说的是感受表寒,祛邪未尽,可以复发其汗,按照浮数脉为表热证的说法,桂枝汤是绝对不可以用的。中医辨证风寒、风热两种感冒是以患者的自觉症状为主要参考依据的,风寒者恶寒重、发热轻,风热者发热重、恶寒轻,结合舌脉等作出判断的。其他如虚劳病中血虚者也常常出现数脉,但数而无力,当从虚脉论。所以《景岳全书·脉神章》中说:“数为热,而真热未必数,凡虚损之证,阴阳俱困,气血张惶,虚甚者数愈甚,是数不可以概言热;迟为寒,凡伤寒初退,余热未清,脉多迟滑,是迟不可以概言寒。”

再说浮沉脉,浮脉主表,沉脉主里,《景岳全书·脉神章》中说:“浮虽属表,而凡阴血虚少,中气亏损者,必浮而无力,是浮不可概言表;沉虽主里,而凡外邪初感之深者,寒束经络,脉不能达,必见沉紧,是沉不可以概言里。”临床上水肿之患者,虽复感外邪,由于其肢体水肿,其脉多沉,很难见到浮脉,不可因脉不浮,就说无表证。

“夫脉者,血之府,长则气治,短则气病”。凡人病无论如何,若脉长而有力者,多为正气不亏,若脉短而无力者,多为抗邪无力,虚实二字最为诊脉之关键。

《灵枢·逆顺篇》说“脉之盛衰者,所以候血气之虚实,有余不足”。

三是要注意四时气候和阴阳变迁对脉象变化的影响,春脉微弦,夏脉微洪(钩),秋脉微浮(毛),冬脉微沉(石),此又当谨记。

四是要注意胖瘦、年龄、性别等因素的影响。此教科书中有详论,不再赘言。

概而言之,脉诊在中医学中有着十分重要的地位,但不可以脉诊代替四诊,四诊合参是做到正确地辨证施治的前提。片面地追求脉诊而忽略四诊合参,必将导致辨证的偏误。