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第34章 妇科(2)

〔主治〕适用于血淤、气滞、血热型之崩漏,月经失调导致的崩漏等症也可应用此方。

〔用法〕水煎服,每天1剂,分2次早饭前、晚饭后温服。其中阿胶烊化。

〔方解〕崩漏即崩中漏下,指在非经期忽然阴道大量出血,或持续淋漓不断出血。崩漏病的主要发病机理是脏腑气血功能失调,冲任损伤,不能制约经血,经血从胞宫非时妄行,与肝、脾、肾三脏密切相关,不外乎肝不藏血血热妄行,脾不统血(气不摄血)血不归经,肾虚亏损冲任失调等。常见病因有血热、肾虚、脾虚、血淤等。可突然发作,亦可由月经失调发展而来。

血热:热使冲任:迫血妄行,《付青主女科》说:“冲脉太热而血即沸,血崩之为病正冲脉之太热也。”《女科证论》引王海藏云:“妇人血崩,来如潮涌,明是热势妄行。”指出了血热导致崩漏机理。血热亦有虚热、实热之分。

血淤:经期、产后、余血未尽、不慎房事或兼外感、内伤,淤阻冲任,淤血不行,新血不得归经,此即《血证论》中所云:“凡系离经之血……此血在身,不能加于好血,而反阻新血之化机。”本柴胡、香附疏肝解郁,畅顺气血,并升达清阳,以利降浊;红花、川芎、赤芍活血化淤,相得益彰;桔梗开宣肺气,载药上行;牛膝善降,黄芩清热,一清一降通利血脉,引血引热下行,以利祛血府淤热;当归、生地、阿胶养血滋阴,以防理气药泄散,潘血药破损而耗伤阴血;丹皮、栀子清热泻火除烦、凉血活血止血;藕节涩平,功专收涩止血、凉血化淤;甘草调和诸药。全方配伍,气血兼顾,疏肝行气以利祛淤;升降同用,升清以利降浊,使淤浊得逐,不再为患;又攻中有补,祛淤而不伤正;可使气机升降有常,出入有序,气血流畅,淤去血止。

崩漏治法,以凋节脏腑功能为主,使气血平和,冲任得固,其病自愈。古有“漏轻崩重、漏缓崩急”之说,冶疗时应根据不同情况、分别采用塞流、澄源、复旧三法。

〔加减〕本方系在王清任“血府逐淤汤”方基础上加减而成。使用时若出血量多加地榆炭、棕榈炭或焦栀、香附炭;出血日久量多者,加黄芪,阿胶加量;出血量多,热象明显者,加重生地、黄芩用量;出血世多,夹有淤块,小腹痛者,加蒲黄炭、五灵脂、泽兰。随症加减,灵活化裁,应用此方自当显效。

〔按语〕本方系在王清任“血府逐淤汤”方基础上加减而成。

崩漏治法:首在详探病史,次在分段论治。即先予凉血止血,以塞其流,澄其源;次予补气升阳,以培本固摄;再予滋阴养血益气,使营血复旧。再者在分段治疗中尚须掌握轻重、缓急;漏证为缓,止血之中兼调气血;崩者为急,当以固摄止血为先。血者水谷之精气也,在男子则化为精,在女子则化为血,若内伤脾胃,健运失职,饮食减少,血无以生,则经必不调,故要处处兼顾扶助胃气。最后还应注意,切忌在经期行房事。《医宗金鉴》提到:“亦有女子天癸即至,逾期不行与男子合,末期思与男子合,与夫经正行时而合,此皆合之非道。亦致不调”,致成本病。

〔典型病例〕马某,26岁,1982年5月13日初诊。

患者月经半月一行淋漓不净,量多有块,色鲜红,伴心慌,乏力,饮食欠佳,近6天食后胃脘疼,苔白,二脉弦细。经某大夫诊治处方:党参12克、白术12克、当归12克、茯苓20克、木香10克、地榆炭20克、棕榈炭15克、陈皮12克、白芷12克、公英20克、甘草10克。服4剂后,5月17日复诊,药后胃脘疼愈,心慌减,食欲增,但3天来血量增加,已20天血不止,观其舌红少苔脉弦滑。余辨证属血淤崩漏。治宜活血化淤,凉血止崩,服祛淤止崩汤。患者服2剂后来诊,血已止,食可,仍觉乏力,舌淡,白薄苔,脉弦数。按上方加重生地、黄芩用量至各30克,以清其余热,巩固其效,继服3剂。3剂后又来诊,血未再来,但感乏力,周身酸软。嘱患者服归脾丸,益气健脾摄血以善后而痊愈。

3.3补益冲任汤

〔组成〕小茴香3克炒当归9克鹿角霜6克女贞子12克沙苑蒺藜9克党参15克淡苁蓉9克补骨脂12克淡竹茹15克紫石英12克枸杞子9克旱莲草9克

〔功效〕补冲任,益肝肾。

〔主治〕崩漏久治不愈(包括经西医妇科诊断为功能性子宫出血,或人流后出血量多如崩或淋漓不净,或疑似子宫内膜异位致崩等)。

〔用法〕崩漏通常以塞流止血为多,摄止以后,即服本汤以补益冲任,以复其正,连服一、二个月,每天煎服一剂,崩漏即不再复作。

〔方解〕《金匮》谓:“虚寒相搏,此名为革,妇人则半产漏下……”,《丹溪心法》说:“妇人崩中者,由脏腑伤损冲任二脉,血气俱虚故也。”李东垣、张景岳等或谓脾虚,或谓气郁,或谓血淤,而主要病机则为冲任损伤,不能制约经血。导致冲任损伤之原因,一般有血热、血淤、脾虚、肝肾不足数端。治崩漏常用止摄,此“急则治标”而易复作。崩漏贵在治本,治后断根,不使再作。本方连服,意在“缓则治本”。冲任关乎经、带、胎、产,与脾胃肝肾亦有密切关系。“冲为血海,任主胞胎”。就崩漏而言,若冲任功能正常,肝、脾、肾各有所司,则症自愈,足证治崩漏之根本在于补益冲任,此亦本方立论之根底。益奇经、补冲任当用何药?李时珍谓:“八脉散在群书,略而不悉,医不知此,因摞病机。”据此,王氏从《临证指南》、《本草纲目》、《女科要旨》、《付青主女科》、《济阴纲目》、《王氏医案译注》、《温病条辨》等收集补冲任药及方,经多年之临床采用,筛选而成本方。

本方用于辨证属冲任虚寒者,通常不作大的加减。综观本方为合王氏温养奇经方及吴氏通补奇经丸之鹿角霜、当归、沙苑蒺藜、小茴香、党参、苁蓉、紫石英、枸杞子、补骨脂。更溶人女贞子、旱莲草者,于大量温补奇经药中,适当加入苦温、甘寒之品(二味即王肯堂二至丸方),养阴、收敛、安五脏。淡竹茹乃治血症精品、共合成有制之师,补益冲任,每收奇功。

本方适用于冲任虚寒者。症见出血量多或淋漓不断,色淡红、精神萎靡,头目虚眩,面色晦黯,尿频而长,大便溏薄,舌淡苔薄白,脉沉细或微弱,尺脉尤甚。

〔按语〕治崩漏首重止血,但引起出血的原因需采取相应的治法,亦即“澄源”之意。肾为先天之本肝为女子先天,本方旨在补益肝肾,实乃澄源治本之举。

〔典型病例〕曹某,45岁,工人。

不规则出血10个月,有时量多,有时淋漓不断,血色淡。畏冷,6月中旬夜眠尚需棉被,没有气力,总想躺着,吃不下东西,腰酸腿痛,每晨五点左右,准有大便,为不成形便,舌体胖,苔薄白,脉沉细,尺脉尤甚。妇科检查,除子宫略大,别无阳性发现,宫内膜病理检验结果为增生期子宫内腊增殖现象。诊断:功能性子宫出血,冲任虚寒性崩漏。治当温补肝肾,调理冲任奇经。方以上为基础,加熟附片3克、肉桂6克、艾炭10克、炮姜炭10克,用药3周后,血止又来月经5次,分别为5/23天、5/28天,每次用纸一包,自觉症状完全消退。追访一年无复犯。

3.4归经汤

〔组成〕党参15克白术10克茯苓10克炙甘草5克黄芪20克当归10克大枣5枚桂圆肉12克炙远志3克酸枣仁10克灵脂炭10克蒲黄炭10克荆芥炭5克

〔功效〕益气宁神,化淤止血。

〔主治〕月经过多,形成崩漏,腹痛有凝块,淋漓不断,或经期延长出现气血两虚症状。

〔用法〕上方用冷水浸泡后煎煮。文火煎煮3次,每次150毫升,分3次服用。

〔方解〕脾主统血,脾旺则水谷精微充盈五脏、六腑、四肢百骸,即所谓“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”脾虚则远化失常,五脏受累,冲任失养,即所谓统摄无权,不能制约经血。故本方用四君(参、芩、术、草)健脾以增化源,睥旺则经行流畅:然有形之血不能自生,须赖阳气之温煦而后才能补给,故以当归补血汤(归、芪)益气生血;气耗津伤,心气受损,故以大枣、桂圆肉、远志、枣仁以养血宁心;高凝出血,最忌见血止血。刘氏以失笑散(五灵脂、蒲黄)加荆芥,三味炒炭(外焦内黄)活血以止血,亦即“通因通用”之法,其中五灵脂一味,朱丹溪最为赏识,半炒半生,每服三钱,水酒调服,名独行丸,治妇人产后“血冲心动”。荆芥一味,华佗取其炒黑为“愈风散”,治产后血晕,清吴仪洛在《本草从新》载:“本品能助脾消食,通利血脉,治吐衄,肠风,崩中、血痢、产后血晕。”此乃刘氏之经验结晶。

〔加减〕凡体质素虚,因平时过劳致心脾虚损,使血失统摄,血量愈来愈多,有血崩之势者宜用本方,以扶养心脾为主,用三炭使血归其经乃立方主旨。如出血过多、四肢厥冷,脉微欲绝者,加人参5克、黑附片3克,以防其虚脱;盖女子以肝为先天,肝主藏血,如郁怒伤肝,情绪易激动,宜加生地15克、白芍15克、养血柔肝;如尿频、尿急伴阴虚有热者,去远志、当归,加女贞子15克、仙鹤草15克、白茅根15克养阴以清热;如小腹胀满、冷痛、舌质淡、苔薄白、脉缓加炮姜3克、砂仁3克以温中暖下,助消化。为提高和巩固疗效,月经期间忌冷饮,注意保温,情绪勿激动。

〔按语〕脾主统血,睥虚则清阳下陷,统摄无权,冲任不固,故出血量多,或淋漓不净。本方既健脾统血又用三炭活血止血,可谓标本兼顾之上策矣。

〔典型病例〕唐某,女,16岁。

患者15岁月经初潮起,量多,色黑成块,淋漓不断,腰腹胀痛。每次经后面色苍白,神疲力乏,常需用止血针剂止血。平时纳食较差,睡眠尚可,二便正常,舌质淡而润,舌苔薄自,脉弦细涩。此系中气下陷,脾下统血,络虚淤阻。治窟补气健脾统血,活血化淤,通络止血。方用归经汤加减:

党参15克、白术10克、茯苓10克、炙甘草5克、黄芪15克、当归10克、熟地炭12克、灵脂炭10克、蒲黄炭10克、荆芥炭5克、枣仁10克、大枣5枚、桂圆肉10克、砂仁3克、鸡内金3克。

二诊:服上方2~3剂时,阴道排出紫黑血数块,腰腹痛即渐缓解,仍坚持服完原方7剂,已无淤块,色转淡红,淋漓已止。嘱其依原方于每次月经期服用3~5剂,3个月后,行经正常,精神正常。盖脾主统血,牌气充盛则能统摄血液不致妄行。此例因脾虚气弱不能统血,致血下行不止。治以归芪四君健睥统血,四炭活血止血,为治疗崩漏之要药,更配以熟地、大枣。以养脾肾,桂圆肉、枣仁以养心血,砂仁、鸡内金以助脾之运化。此即所谓辨证用药,存乎一心,非独此也。

3.5健脾园冲汤

〔组成〕黄芩9克白芍12克白术4克甘草3克生地9克阿胶12克姜炭6克地黄炭9克赤石脂30~60克

〔功效〕健脾坚阴,固涩冲任。

〔主治〕崩漏下血,量多色红,口干纳差,四肢乏力,舌质红而干,或淡红、苔黄、脉虚数或沉软。

〔用法〕冷水浸药,煎开后,再以文火煎20分钟左右,一日一剂,分两次温服。赤石脂布包煎,阿胶烊化兑服。

〔方解〕脾为统血之脏,脾虚不能摄血,故血外溢。肝肾阴伤,则冲任不固,发为崩漏下血。黄芩苦寒坚阴,由芍柔肝敛阴,阿胶、生地、地黄炭等养血滋阴、止血,姜炭、赤石脂涩血固冲任,且姜炭守中有通,更能起到引血归经,祛恶生新之效,合之白术、甘草健睥益气而摄血。全方养血敛阴,健脾摄血,固涩冲任。

〔加减〕本方适宜治脾虚阴伤与全属虚象之崩漏。结合妇女更年期之生理特点,以本方之组成及功效治此期崩漏甚为有效。在运用时,若舌苔黄厚腻,热甚者,加黄柏9克:下血量多或心悸者,加棕榈炭9克、龙骨18克、牡蛎18克;舌质红、脉细数或手足心热者,加女贞子15克、旱莲草15克;腰痛者加杜仲9克、续断9克:气虚者加党参15克。

〔按语〕本方由《金匮要略》的黄土汤加减演变而成。黄土汤治“下血,先便后血”,吴鞠通用治“先便后血,小肠寒湿”,称本方为“甘苦合用刚柔互济法”。本方以此方去其辛温之品,增入养阴之味,以治妇女崩漏,妙在健脾而不温燥,养阴而不碍脾,脾健冲固,血崩自止。

又,妇人“七七”之年,冲任脉虚衰,天癸将竭,固涩失职,此时宜补肾益精。然脾为生化之源,肾精有赖于脾之运化以资生,故补脾益气亦屑关键所在。本方脾肾双补,燮理阴阳,两者并行不悖、各有效益。本方之制,符合老年治脾与肾的理论,故治老年血崩多效。

〔典型病例〕杨某,48岁,售货员。