书城医学急诊内科症状处理程序
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第24章 中毒、过敏及物理伤害(3)

不适症状:患者溺水严重时各个系统均会出现损伤,引起相应的症状。①神经系统:头痛、烦躁不安、抽搐、意识不清、牙关紧闭;②循环系统:脉搏细弱或不能触及,心悸;③呼吸系统:剧烈呛咳,胸痛,血性泡沫痰,呼吸困难,呼吸表浅、急促或停止;④消化系统:吞入大量水引起胃扩张;⑤泌尿系统:尿液可呈橘红色,可出现少尿或无尿。

3)进一步体格检查:主要是进行一般检查和专科检查。

一般检查:即为全身情况检查,包括患者面容、面色、皮温及有无显性出汗等。患者在缺氧时可出现口唇及全身发绀,多有四肢皮温下降。

专科检查:主要进行心肺听诊,严重的淹溺患者可出现心律不齐、心音微弱或消失甚至心跳停止;两肺闻及湿啰音,说明肺部水肿或者炎症。

3.辅助检查

(1)淹溺患者较为严重时应进行以下检查。

1)血常规:在应激状态下,一般多有白细胞及中性粒细胞百分比的上升。

2)尿常规:很多淹溺患者存在尿蛋白阳性,也可以据此了解患者泌尿系统的受损情况。

3)心电图:通过该项检查可以了解患者有无心肌缺血、心律失常,及心律失常具体类别。

4)胸片或胸部CT:通过该项检查可以了解患者肺部受损情况。

5)血气分析:通过该项检查可以了解患者的缺氧及二氧化碳潴留情况,同时也可以了解患者有无电解质及酸碱失衡。

6)生化:以进一步了解患者肝、肾功能及电解质水平。

如果患者病情较轻可只行血常规和胸片检查。

(2)监护:对严重的淹溺患者尤其生命体征不稳定的患者,一定要进行以下的监测。

1)心电监护:持续监测患者生命状态。

2)出入量监测:主要用于监测患者肾脏功能状态。

3)神志、瞳孔的监测:病情严重度的另一判断指标。

4.初步诊断

对淹溺患者的初步诊断主要有以下两方面。

(1)淹溺的程度:其实在评估时已予以初步的判断,主要有三种不同的程度,即心跳呼吸停止、病情危重及病情较轻。

(2)并发症情况:淹溺的患者容易并发神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统及泌尿系统的疾病。

1)神经系统:主要为脑水肿,表现为头痛、烦躁不安、抽搐、意识不清、牙关紧闭等,头颅CT或MRI可明确。

2)循环系统:包括心搏骤停、休克、心肌缺血、心律失常等。①休克:有血压下降、四肢冰冷、尿量减少甚至皮肤青紫等。②心肌损伤和心律失常:患者可有胸闷、心悸等不适,心脏听诊心音可有减弱或心律不齐,心电图可予证实。

3)呼吸系统:主要有肺水肿、吸入性肺炎和ARDS。

①肺水肿:患者有呼吸困难、咳粉红色泡沫痰,体检肺部闻及湿啰音,胸片或胸部CT可见柯氏B线。②吸入性肺炎:

患者有呛咳或呼吸困难,胸闷或胸痛,体检肺部有湿啰音,胸片或胸部CT可明确。③ARDS:患者有明显的呼吸急促、口唇发绀,高浓度吸氧仍不能缓解缺氧,血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭,胸片或胸部CT可见大片的致密阴影。

4)消化系统:主要是胃扩张。患者吞入大量水后出现明显的腹胀、恶心、呕吐,体检可听到振水音,腹部平片可予证实。

5)泌尿系统:主要有肾功能损害,淹溺患者出现少尿甚至无尿(排除休克引起的),同时尿常规检查尿中有蛋白,生化提示肾功能指标上升,要考虑肾功能损伤。

5.处理

(1)一般治疗:注意保暖,防止低体温,先予暂禁食或流质饮食。

(2)对因治疗:脱离水源、倒出体内的积水一般在现场均已完成,如果患者还有明显的积水可以继续将积水倒出,脱去污衣,保暖。

(3)对症治疗:患者出现抽搐则予止惊治疗,低体温则予液体加温治疗,昏迷者予纳洛酮、醒脑静等催醒治疗。

(4)并发症治疗:出现脑水肿、肺水肿等应用激素、甘露醇或利尿剂等脱水治疗;心搏骤停则马上进行心肺脑复苏;休克者予扩容及血管活性药物治疗;心律失常予相应抗心律失常药物治疗;心肌缺血则予改善循环治疗;吸入性肺炎予抗感染治疗;ARDS患者往往需要收住ICU行人工呼吸机辅助呼吸治疗;胃扩张严重者需请外科会诊治疗;肾功能损害则予改善肾功能的治疗。如果患者需要住院治疗的,则待患者病情略稳定住院行进一步治疗。

(5)监护:对患者生命体征、出入量以及神志、瞳孔的监测,同时加强护理。

(6)待患者病情(生命体征)稳定后若有并发症的收住病房,若病情较轻的仅需在急诊室留观治疗,疾病十分严重的则收入ICU进行治疗。

电击伤

电击伤俗称触电,是指一定量的电流通过人体引起机体的损伤和功能障碍,电流能量转化为热量还可导致电烧伤。

电击伤的程度与电流强度、电压高低、通电时间、人体电阻、电流途径有关,电流通过心脏易导致心搏骤停,通过脑干使中枢神经麻痹、呼吸暂停。

1.评估

(1)生命体征:包括呼吸、体温、脉搏、血压的测定。

(2)神志、瞳孔:①神志检查是对患者神志清晰程度的判断,包括清晰、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷;②瞳孔的检查主要是瞳孔对光反射是否存在、是否灵敏,两侧瞳孔是否等大等圆,瞳孔的大小是否在正常范围之内。

2.紧急处理

(1)患者触电后呼吸心跳停止的应马上进行心肺脑复苏。

(2)患者触电后生命体征稳定、神志清晰、瞳孔正常且不适症状不甚严重的认为患者病情较轻,可参照普通急诊进行处理,逐步进行病史采集、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理。

(3)患者心跳呼吸尚存,但生命体征不甚稳定或者神志、瞳孔存在异常的认为病情严重,要快速进行以下处理。

1)快速有效处理。

脱离电源:一般在现场均已脱离电源。

保持呼吸道通.:昏迷者应保持侧卧位,呼吸不.者应保持头位仰伸,清除气道异物及分泌物。

吸氧:高浓度吸氧,缺氧严重时面罩吸氧,呼吸不好应予气管插管接人工呼吸机治疗。

开放静脉通路。

简单的对症治疗:对于低血容量者应快速补充晶体液和胶体液,伴有抽搐者予止惊治疗,昏迷者予催醒治疗。

2)简洁询问病史。

一般信息:患者年龄、性别和职业。

既往史:简单了解既往病史有助于准确用药。

此次触电情况:主要指患者触电时间、部位、电压、湿度、不适表现等。

触电时间:一般来讲,触电时间越长,病情越重。

触电部位:下肢触电,电流经过足部进入地面,产生的损伤一般较为轻微;而如果头顶、上肢触电,电流从头到足经过全身再入地,产生的损伤为全身性的,一般较重。

触电电压:高电压要比低电压的危害大。

湿度:在潮湿的地面或水中易受电击,即便是轻度微弱的电流也可能致命。

患者表现:触电后全身性的表现为轻者可仅出现肌肉疼痛、惊恐、面色苍白、头痛、头晕、心悸等,严重者可出现意识丧失、心跳呼吸停止等;局部的表现为皮肤的疼痛、烧灼感等。

3)进一步体格检查:主要进行一般检查和专科检查。

一般检查:即为全身情况检查,包括患者面容、面色、皮温及有无显性出汗等。患者在缺氧时可出现口唇及全身发绀,休克时出现四肢皮温下降。

专科检查:主要进行心肺听诊以及局部皮肤、组织的创伤检查。严重的电击伤患者可出现心律不齐、心音微弱或消失甚至心搏停止。而皮肤灼伤位置往往提示是电流的进口与出口,其创面最大的特点就是皮肤的创面很小,但皮肤下的深度组织损伤却很广泛,创面的检查和处理一般需请外科医生协助。

4)监护:严重的触电患者尤其是生命体征不稳定的一定要进行以下的监测。①心电监护:持续监测患者生命状态。②出入量监测:主要监测患者肾脏功能状态。③神志、瞳孔的监测。

3.辅助检查

(1)对电击伤较为严重的患者,应进行以下检查。

1)血常规:在应激状态下一般多有白细胞及中性粒细胞百分比的上升。

2)尿常规:电击伤患者出现血红蛋白尿或肌红蛋白尿多提示肾脏受损。

3)心电图:通过该项检查可以了解患者有无心肌损伤、心律失常,及明确心律失常的具体类别。