第一节脑卒中的康复护理
学习目标
1.了解发生脑卒中的危险因素和早期介入康复训练的意义。
2.掌握一侧肢体功能障碍的康复护理方法。
3.熟悉脑卒中典型的痉挛模式和与其对抗的康复方法。
4.能结合患者的实际进行健康教育。
一、概述
脑卒中，又称脑血管疾病，是由各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一组疾病的总称，包括出血性的脑出血、蛛网膜下腔出血和缺血性的脑血栓形成、脑栓塞两大类。脑卒中发病的危险因素分为两类：一类为无法干预的因素，如年龄、种族、性别、遗传等；另一类是可以干预的因素，如高血压、心脏病、糖尿病和短暂性脑缺血发作等。
脑卒中是常见病、多发病，大部分患者起病较急，有头痛、呕吐、血压变化、体温变化等一般症状及意识障碍、运动障碍、感觉障碍、言语障碍等临床表现。脑卒中目前仍缺乏有效的治疗方法，其发病率、死亡率、致残率和复发率均很高。脑卒中致残后常严重影响病人的日常生活，增加社会和家庭的负担。
大量的临床实践证明，早期、科学、合理的康复训练介入能有效地恢复功能，避免并发症，提高生活质量。本节重点介绍运动功能障碍（偏瘫）的康复训练。
二、康复护理评估
（一）运动功能评估
脑血管疾病发生后，由于病变部位不同引起的功能障碍是多种多样的，因此脑血管病所致残的范围也非常大。常见的一侧肢体运动功能障碍，即偏瘫，是致残的重要原因之一。要想对偏瘫患者提供恰当的协助，就必须清楚地了解瘫痪的过程。脑卒中患者的肢体运动功能障碍是由于上运动神经元受损，使运动系统失去对高位中枢的控制，从而使原始的、被抑制的、皮层以下中枢的运动反射释放，引起运动模式异常，表现为肌张力增高，甚至痉挛，肌群间协调紊乱，出现异常的反射活动，即共同运动、紧张性反射等脊髓水平的原始的运动形式。目前偏瘫的运动功能评定多采用Brunnstrom的偏瘫运动功能六期评定法。
Brunnstrom注意到脑血管病偏瘫的恢复过程是一个定型的连续过程，最早提出了偏瘫恢复的六个阶段理论。
Ⅰ期 弛缓，肌肉松弛，不能进行任何活动。
Ⅱ期 肌肉逐渐僵硬，开始出现痉挛和共同运动。
Ⅲ期 共同运动，上肢屈肌痉挛，下肢伸肌痉挛。
Ⅳ期 痉挛状态稍减轻，脱离基本的共同运动。
Ⅴ期 完全脱离共同运动，可以完成大部分分离动作。
Ⅵ期 痉挛状态基本消退，动作接近正常。
所谓共同运动，是指某个关节运动时，其他相关关节也随着一起运动，而且这种运动有固定模式。如想举起患侧的手，结果出现“手指攥拳，手掌向上，肘关节屈曲，腋下分开”，全部关节都牵动了。共同运动包括屈肌共同运动和伸肌共同运动。与共同运动相对应，每个关节分别运动称为分离运动。
（二）其他评估
根据患者功能障碍情况进行其他项目评估，如感觉功能、认知功能、言语功能、日常生活活动能力（ADL）及心理评估等。
三、偏瘫的康复措施
偏瘫的康复过程一般须经历五期：早期、软瘫期、痉挛期、相对恢复期和后遗症期。
（一）早期康复
脑卒中的早期是指发病的头几天，康复护理措施应早期介入，但以不影响临床抢救、不造成病情恶化为前提。目的是预防并发症和继发性损害，同时为下一步功能训练做准备。
1.良姿位
床上良姿位是早期治疗中极其重要的方面，良姿位能预防和减轻上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式的出现和发生，这种痉挛模式会妨碍患者日后上肢的日常生活活动及步行时屈膝，易形成划圈步态。一般每1~2小时更换一次体位，以预防褥疮、肺部感染及痉挛模式的发生。
（1）健侧卧位 健侧在下，患侧在上，患者头部垫枕，胸前放一枕头，患侧上肢向前伸出，肩关节屈曲90°，患侧肘关节伸展，腕、指关节伸展放在枕上。患侧下肢髋、膝关节自然屈曲向前，放在身体前面另一枕上。健侧肢体自然放置。后背置一枕头以支撑。
（2）患侧卧位 患侧在下，健侧在上，躯干稍向后旋转，后背用枕头支撑。患臂前伸，肩关节屈曲，肘、腕关节伸展，手指张开，掌心向上。患腿髋关节略后伸，膝关节轻度屈曲。健侧上肢放在身上或后边的枕头上，避免放在身前。健腿屈髋、屈膝向前，腿下放一枕头支撑。患侧卧位可增加对患侧的知觉刺激输入，并使整个患侧被拉长，从而减少痉挛。
（3）仰卧位 患者头部垫枕，面部朝向患侧。患侧肩胛下放一枕头，使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘与腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分开，整个上肢放在枕头上。患侧臀部、大腿下面放一枕头，其长度要足以支撑整个大腿外侧以防下肢外旋。膝关节稍垫起使之微屈并向内，足底不放任何东西，以防止增加不必要的伸肌模式的反射活动。
2.被动运动
如病情较稳定，在病后第3~4天起患肢所有的关节（包括健侧肢体）都应做全范围的关节被动运动，每日2~3次，直到主动运动恢复，以防关节挛缩、肌肉萎缩。活动顺序由大关节到小关节，循序渐进，缓慢进行，切忌粗暴，患者意识清醒后尽早开始做助力运动（见第二章第二节）。
3.按摩
对患肢进行按摩可促进血液、淋巴回流，防止和减轻浮肿，同时又是一种运动感觉刺激，有利于运动功能恢复。按摩要轻柔、缓慢，有节律地进行，不使用强刺激性手法。对肌张力高的肌群用安抚性质的推摩；对肌张力低的肌群则予以擦摩和揉捏。
（二）软瘫期的康复
软瘫期亦称床上训练期，是指发病后的2~3周内，相当于Brunnstrom的Ⅰ期和Ⅱ期。通常在患者生命体征平稳后即可进行床上的主动康复运动训练。
1.翻身训练
尽早使患者学会向两侧翻身，以避免长期固定于一种姿势而出现压疮及肺部感染等并发症。
（1）向健侧翻身 仰卧位双手交叉，患手拇指置于健手拇指之上（Bobath式握手），或健手握住患手手腕，屈膝，健腿插入患腿下方。交叉的双手伸直举向上方，做左右侧方摆动，借助摆动的惯性，让双上肢和躯干一起翻向健侧。康复护理人员可协助其转动骨盆或肩胛。
（2）向患侧翻身 患者仰卧位，双手Bobath式握手，向上伸展上肢（或健侧上肢放腹部），健侧下肢屈曲，双上肢左右侧方摆动，当摆向患侧时，顺势将身体翻向患侧。
2.桥式运动
在床上进行翻身训练的同时，必须加强患侧伸髋屈膝肌的练习。这对避免患者今后行走时出现偏瘫步态十分重要。
（1）双侧桥式运动 患者仰卧，帮助患者将双膝屈曲，双足靠拢平踏床面，让患者伸髋将臀抬离床面。如患髋外旋外展不能支持，则帮助将患膝稳定住。
（2）单侧桥式运动 当患者能完成双桥动作后，可让患者伸展健腿，患腿完成屈膝、伸髋、抬臀的动作。
（3）动态桥式运动 为了获得下肢内收和外展控制能力，患者仰卧屈膝，双足踏住床面，双膝平行并拢，健腿保持不动，患腿做交替的幅度较小的内收和外展动作，并学会控制动作的幅度和速度。然后患腿保持中立位，健腿做内收外展练习，还可以把健腿放在患腿上，完成抬臀动作，此为“负重桥式”。
3.坐位及坐位平衡训练
完成桥式运动后患者可由平卧位经患侧向坐位的转移。尽早让患者坐起，能防止肺部感染、静脉血栓形成、褥疮等并发症，减少不良情绪。
（1）坐位耐力训练 部分长期卧床的患者，为避免突然坐起引起体位性低血压，首先应进行坐位耐力训练。先从半坐位（约30°）开始，如患者能坚持30分钟并且无明显体位性低血压，则可逐渐增大角度（45°、60°、90°）、延长时间和增加次数，如患者能取90°坐位30分钟，则可进行从床边坐起训练。
（2）从床边坐起 患者先侧移至床边，将健腿插入患腿下，用健腿将患腿移于床边外，患膝自然屈曲。然后头向上抬，躯干向患侧旋转，健手横过身体，在患侧用手推床，把自己推至坐位，同时摆动健腿下床。必要时康复人员可以一手拉患者健手，另一手握住并移动下肢下床。注意千万不能拉患肩。
（3）坐位平衡训练 患者患肢的髋关节和躯干肌还没有足够的平衡能力，因此坐起后常不能保持良好的稳定状态。帮助患者坐稳的关键是坐位平衡训练。静态平衡（一级平衡）训练包括左右平衡训练和前后平衡训练。
①左右平衡训练：让患者坐位，康复人员坐于其患侧，一手放在患者腋下，一手放在其健侧腰部，嘱患者头部保持正直，将重心移向患侧，再逐渐将重心移向健侧，来回进行。②前后平衡训练：患者在康复人员的协助下身体向前或后倾斜，然后慢慢恢复中立位，反复训练。静态平衡（一级平衡）完成后，进行自动动态平衡（二级平衡）训练，即要求患者的躯干能做前、后、左、右、上、下各方向不同角度的摆动运动。最后可进行他动动态平衡（三级平衡）训练，即在他人一定的外力推动下仍能保持平衡。
4.肩关节和肩胛带的活动
可帮助上肢运动功能的恢复，也可预防肩痛和肩关节挛缩。患者仰卧，以Bobath式握手用健手带动患手上举，伸直患臂。坐位患者以Bobath式握手上举上肢，高举过头，然后将手放在头顶、头后方，再返回。
5.下肢控制能力训练
患者卧床期间进行下肢训练，可以改善下肢控制能力，为行走训练做准备。
（1）髋、膝屈曲练习 仰卧位，上肢置于体侧，康复人员用手握住患者的患足，使之背屈旋外，腿屈曲，并保持髋关节不外展外旋，待此动作阻力消失后再指导患者缓慢地伸展下肢。以后可将患肢摆放屈髋屈膝、足支撑在床上体位，并让患者保持这一体位，随着控制能力的改善，指导患者将下肢伸展。
（2）踝背屈练习 康复人员握住患者的踝部，自足跟向后向下加压，另一只手抬起脚趾使之背屈且保持足外翻位。当被动踝背屈抵抗逐渐消失后，要求患者主动保持该姿势。随后指导患者进行主动踝背屈练习。
（三）痉挛期的康复
痉挛的出现是疾病发展的规律，一般持续3个月左右，相当于BrunnstromⅢ期，可随意引起共同运动。此期的护理目标是控制痉挛和异常运动模式，促进分离运动的出现。
1.抗痉挛训练
大部分患者患侧上肢以屈肌痉挛占优势，下肢以伸肌痉挛占优势。表现为肩胛骨后缩，肩带下垂，肩内收、内旋，肘屈曲，前臂旋前，腕屈曲伴一定的尺侧偏，手指屈曲内收；骨盆旋后并上提，髋伸、外旋，膝伸，足趾屈内翻。
因此在进行训练时要特别注意：打破左右侧和上下肢之间的联合反应，即下肢用力时患侧上肢应伸展，上肢用力时下肢应屈曲。
指导卧床患者采用Bobath式握手（两手交叉紧握，患侧拇指在上）。上举上肢，使患侧肩胛骨向前，患肘伸直；坐位时指导患者将患肘伸直，手指伸展分开，撑于椅面上，然后将身体重心缓慢移至患侧或双手向后撑于桌面上；仰卧位时双腿屈曲，Bobath式握手抱住双膝，将头抬起轻轻前后摆动使下肢更加屈曲，或双手向前触地，或双手推球练习。站立时，肘关节伸直，身体重心向前，下肢屈曲。此外，还可以进行桥式运动，也有利于下肢伸肌痉挛的减弱。
2.坐站转换及站立平衡训练
康复人员指导患者双手交叉，套在其颈后，双膝顶住患者的患膝，让患者屈髋、身体前倾，重心移至双腿，然后伸膝、伸髋、挺胸直立。患者负重能力加强后，可让患者双手交叉、屈髋、身体前倾，然后自行站立。完成坐站转换后，可对患者依次进行扶站、平行杠间站立、徒手站立及站立三级平衡训练。
3.步行训练
患者患腿向前迈步时，要求其躯干伸直，用健手扶栏杆，重心移至健腿，膝关节轻度屈曲。康复人员扶住其骨盆，帮助患侧骨盆向前下方运动，防止患腿迈步时外旋；当健腿向前迈步时，患者躯干伸直，健手扶栏杆，重心前移，康复人员站在患者侧后方，一手放置于患腿膝部，防止患者迈步时膝关节突然屈曲以及发生膝反张，另一手放置于患侧骨盆部，以防其后缩。健腿开始只迈至与患腿平齐位，随着患腿负重能力的提高，健腿可适当超过患足。
4.上下楼梯训练
原则为健足先上、患足先下。在进行训练前应给予充分的说明和示范，以消除患者的恐惧感。首先指导患者利用手杖帮助练习，上楼时，手杖和健足先放在上级台阶，伸直健腿，把患腿提到同一台阶；下楼时，手杖与患足先下到下一级台阶，然后健足迈下到同一级台阶。步态逐渐稳定后，指导患者用双手扶楼梯栏杆独自上下楼梯，患者将患手搭在楼梯扶手上，用健手按住，按健足先上、患足先下的原则，慢慢地一步一移上下楼梯。
5.上肢控制能力训练
上肢控制能力训练包括臂、肘、腕、手的训练。
（1）肘的控制训练 重点在于伸展动作上。患者仰卧或坐位，患上肢上举，尽量伸直肘关节，然后缓慢屈肘，用手触摸自己的口、对侧耳和肩。
（2）前臂的旋前、旋后训练 指导患者坐于桌前，用患手翻动桌上的扑克牌；亦可在任何体位让患者转动手中的一件小物。
（3）手的抓握训练 指导患者用患手握小皮球击打放置在前边的物体，随着抓握能力的改善，可指导患者用患手握住一根木棍，患手放开，健手抓住，交替进行。