1.脑室引流管被血或脑组织堵塞。应通知医生并由医生进行冲洗或做其他相应处理。
2.无菌引流系统出现破损。立即通知医生。
3.出现波形衰减。检查管道内有无气泡或各连接处有无松动，如有必要，沿远离患者而向着引流袋方向进行管道系统冲洗。检查并确保所有的连接完好。
4.颅内压波形消失、平坦或导管引流停止。应检查引流系统的功能，再次校准监测器，如果波形仍为异常，通知医生。
5.感染。监测有无发热、置管部位红肿或渗出，头痛、颈项强直或惊厥等感染的症状与体征。
【患者宣教】
1.保持仰卧位，使监测系统的各项功能正常、监测指标准确无误。不要触碰或调整ICP装置。
2.探视者可与患者交流，但应尽可能将外来的刺激因素减至最低。
（庄一渝 金奇红）
操作39：主动脉内球囊反搏
主动脉内球囊反搏（intra‐aortic balloon pumping，IABP）是一种用于减少心肌氧耗，同时增加心排出量和冠脉血流的机械装置。将一圆柱形气囊置于主动脉内起反搏作用，通过电脑控制，使气囊在心脏收缩期主动放气，通过减少后负荷而增加血流；舒张期主动充气，增加冠脉血流，这些作用共同的结果是减少了心肌对氧的需求和增加了心肌的氧供。气囊常与ECG 或导管远端的压力传感器相连。
【IABP 的原理】
将气囊管置于降主动脉上段。心脏舒张时，主动脉瓣关闭，气囊充气（充盈），使主动脉的血液挤入冠状动脉、脑血管和腹腔脏器；心脏收缩时，主动脉瓣开放，气囊管排气，主动脉腔空虚，产生一相对负压，利于心腔内血液射出。
IABP 分两部分：
（1）气囊导管。为一次性使用，有双囊和单囊之分。双囊主要增加冠脉和脑部血流。单囊同时增加上半身和下半身重要脏器的血流；气囊的容积有4、9、10、15、23、35、37、40ml等，可根据患者的体重选用。
（2）反搏机器。①气体驱动部分：由真空泵和气体压缩机组成，所用气体常选择氦气。
因氦为低黏度的惰性气体，能快速穿过较长的连接管道，当气囊在使用过程中破裂时氦气可随血流带走而不易形成有害栓子。②监测部分：主要有动脉压力、心电图、气囊、氦气等的监测系统。③调控部分：主要由反搏频率、充气始点、放气始点等部分组成。
IABP 与心脏搏动的同步反向搏动：利用R 波触发，经过一段时间延迟，在心电图T波之后充盈气囊，在P 波前或第一动脉波开始时，吸瘪气囊。
【IABP 的适应证】
适用于心脏本身的心排出量不能满足机体的氧需求时。如心源性休克、心脏手术前后等各种情况。具体包括：
1.急性心肌梗死并发心源性休克。
2.顽固性不稳定性心绞痛。
3.左心心力衰竭合并急性心肌梗死。
4.因心肌缺血而反复发作的室性心律失常或难治性室性心律失常。
5.冠脉搭桥手术之前、中或后阶段使用以支持循环。如不稳定性心绞痛伴有冠状动脉主干狭窄＞70%者；心功能不全，射血分数（EF） ＜35%等高危患者的术前预防性应用；心脏直视术后脱机困难，左心衰竭，急性心肌梗死患者，复跳后血压无法维持，必须依赖人工心肺机辅助者；心脏直视术后出现低心排、心功能衰竭等。
6.高危患者进行冠脉成形术或介入性心脏操作之前、中或后阶段使用以支持循环，如需急诊行心导管检查及介入治疗（如经皮冠脉成形）而心功能差，血液动力学不稳定者。
7.急性心肌梗死的机械性并发症，包括主动脉狭窄、二尖瓣狭窄或关闭不全、室间隔缺损和左室室壁瘤等。
8.作为心脏移植、使用心室辅助装置或全人工心脏植入术之前的过渡。
9.感染性休克。
10.进行非心脏手术的高危患者。
【IABP 的禁忌证】
1.中度至重度主动脉瓣关闭不全。
2.胸主动脉瘤和腹主动脉瘤。
3.相对禁忌证包括严重的主髂动脉病变、严重的凝血疾患和疾病的终末期等。
【并发症】
1.插管过程中。可发生动脉夹层撕裂、斑块脱落、腹股沟动脉血流的阻塞、插管不成功等，当导管内见到血液时可判定为球囊破裂，应立即拔除。
2.反搏过程中。可发生血栓形成、感染、下肢循环障碍、血小板减少，球囊位置不正确引起的穿孔或肾动脉堵塞、出血、不能撤机、不正确的定时而造成的心脏损害。
3.拔管时。皮下血肿、假性动脉瘤和动静脉瘤。假性动脉瘤的发生率为1%，如局部有搏动性肿块可确诊，一经发现应考虑手术治疗。
【物品准备】
IAB 导管，IABP（ARROW ACAT）机器，压力监测装置（包括ARROW 专用换能器，软包装生理盐水，加压袋），静脉切开包，PVP 消毒物品，无菌手套，手术衣（必要时）。
【患者和家属的宣教】
1.评估患者和家属对IABP 治疗的了解程度以及使用该治疗的理由。在紧张和焦虑状态下，患者和家属往往需要医护人员澄清或强化一些相关的信息。
2.向患者和家属解释IABP 的标准治疗过程，包括导管置入过程、IABP 机器的声音、评估的频度、使用的敷料、置管侧肢体的制动、预期的治疗时间以及可以终止治疗的参数等。
鼓励患者和家属提问并说出自己对操作过程的特别关注点。
3.拔管后，告诉患者如出现下列表现时应及时报告：腿部温暖或潮湿感、眩晕等。
【患者评估】
1.评估病史，尤其与主动脉瓣膜相关的情况、有无主动脉疾患或外周血管病变史，以获得患者心脏功能状态的基础资料并识别是否存在IABP 治疗的禁忌证。
2.评估患者的心血管情况、血液动力学状态、外周血管和神经血管功能状态等基础资料。
3.评估需置入IAB 导管侧肢体的股动脉、腘动脉、足背动脉以及胫后动脉搏动的性质和强度。
4.评估患者目前的实验室检查结果，包括全血细胞计数（CBC）、血小板、凝血酶原（PT）和部分凝血活酶时间（PPT）、出血时间和凝血酶原国际标准化比值（INR）等，以判断患者有无出血的危险。
5.评估需要IABP 治疗的心力衰竭的症状和体征，因心肌收缩无力和冠脉或体循环灌注不足所导致的症状和体征包括：
不稳定性心绞痛
意识状态的改变
心率＞110次／分
心律失常
收缩压＜90mmHg
使用血管加压剂维持的前提下，平均动脉压（MAP）仍低于70mmHg
心脏指数（CI） ＜2.4
肺毛细血管楔压（PCWP） ＞18mmHg 混合静脉血氧饱和度（SvO2）下降
外周灌注不良
尿量＜0.5ml／kg`h
【患者准备】
1.确保患者和家属理解操作前的宣教内容。耐心解答提出的问题，必要时强化相应的信息。
2.确认患者已签署知情同意书。
3.确保中心和外周静脉通路已开通。中心静脉用于滴注血管活性药物，而外周静脉用于输注液体。
4.置患者于仰卧位，对置管部位进行皮肤准备与消毒。
【操作方法及步骤】
1.准备压力监测装置。使用IABP 的患者须有两套ECG 监测导联。
2.打开IABP 机器，检查氦气（＞200PSI）；确定各连接导线完好，并有足够的记录用纸。
3.连接ECG 导联（三导联或五导联），或者通过连接线将床边监护仪的ECG 讯号接至IABP 仪器。
4.选择波形清晰、有最高R 波的导联。
5.连接压力监测装置，进行换能器调零并备用。
6.从包装盒中取出IAB 导管，将导管经股动脉置入合适位置：即降主动脉内距锁骨下动脉2cm处。注意患者的主诉，如出现剧烈腰痛提示主动脉夹层损伤。如有胸痛，应使用药物控制，以防心肌梗死发生（该步骤由医生操作）。
7.将压力监测装置与IAB 导管的中心腔连接，获得动脉压力波形。注意不要在IAB 囊腔内进行采血或手工冲洗。应放置另一路动脉压力监测通路，作采血之用。
8.评估每一潜在的辅助触发模式，选择最可靠的触发模式。
9.确定辅助比例在1：2，选择合适的球囊容量。
10.按“PUMP STANDBY”，使机器处于待机状态。
11.按“PUMP ON”，泵即开始工作。
12.使用INFLATE（充气） 和DEFLATE（放气）来调整充放气点，选择合适的辅助比例，使球囊辅助达到最佳。
13.检查穿刺侧足背动脉搏动。
14.除非IAB 在导管室放置，否则置管后均应拍胸片，以确定导管的位置。
15.协助拔管。
（1）根据医嘱调整辅助比例，逐渐撤机。该过程中应严密观察血液动力学的变化。
（2）拔管前球囊放气。
（3）拔管（由医生操作）。
（4）拔管后应至少按压20分钟，然后给予加压包扎或沙袋压迫。患者应平卧4～8h。拔管后4小时内禁做胸部物理治疗（CPT）。
16.机器处理。
（1）关氦气，关电源。
（2）各导线清洁后妥善放置。
【置管期间护理常规】
1.心血管系统。
（1）每15分钟监测血液动力学状况，平稳后每小时监测1次，包括心率（HR）、动脉血压（ABP）、平均动脉压（MABP）、PAP（肺动脉压）、PCWP（肺毛细血管楔压）、CVP（中心静脉压）等。
（2）按常规监测CO（心排量）、CI（心脏指数）、SVR（外周循环阻力）。每班及有变化时描记辅助波形。
（3）维持有效的舒张压抬高（最高舒张压－最高收缩压＞15mmHg）及最低舒张末压。
（4）心肌酶谱、12导联心电图（必要时）。
2.呼吸系统。
（1）每小时1次进行肺部听诊，使用无菌技术吸痰。
（2）监测动脉血气。
（3）每日1次进行胸部摄片，以了解肺部情况及球囊位置。
（4）如果血液动力学状态平稳，可进行翻身。
3.泌尿系统。
（1）监测每小时尿量，注意尿色。
（2）记录每小时进出量。
（3）每日1次进行血电解质化验。
（4）胸片检查球囊位置，以确定有无肾动脉血流的阻塞。
4.外周血管。
（1）每15分钟检查置管侧足背动脉搏动，观察同侧肢体颜色、温度，每小时记录。
（2）床头抬高≤ 30°。
（3）避免置管侧肢体弯曲。
（4）及时抽取凝血检查标本，注意抗凝治疗的并发症。
（5）观察置管处出血情况。
5.神经系统。
（1）每小时1次进行神经系统评估，包括神志、瞳孔、四肢活动。
（2）适当使用镇静剂。
6.球囊护理。
（1）球囊中如果发现有血，提示球囊破裂，立即停止球囊的充放气，夹住管腔，并立即报告医生，拔除球囊。
（2）心跳骤停时，ECG 触发消失，IABP 将停止工作。半小时内，将IABP 触发置于“INTERNAL”
。
7.感染预防。
（1）监测体温、血常规。
（2）插管处保持干燥、无菌。
（3）注意无菌操作。
（4）有任何感染症状和体征，立即做怀疑部位的细菌培养。
【记录】
1.患者和家属的宣教情况。
2.IAB 置管的过程，包括置入导管的大小、球囊的容量等，以及有无置管困难情况存在。
3.置管侧肢体的外周脉搏和神经血管评估情况。
4.IABP 辅助比例。
5.患者对该操作和IABP 治疗的反应。
6.置管后的确认方法（如胸部摄片）。
7.导管置入部位的评估。
8.IABP 的压力数值，包括未辅助舒张末压、未辅助收缩压、球囊扩张压、辅助收缩压、辅助舒张末压和平均动脉压。
（庄一渝 张悦怡）
第八部分 腹部和泌尿生殖系统相关技术
操作40：诊断性腹腔灌洗术
诊断性腹腔灌洗术（diagnostic peritoneal lavage，DPL）又称为腹腔穿刺放液术或腹腔灌洗术。
【适应证】
1.腹部创伤后用以辅助诊断腹内出血或内脏穿孔。尤其适用于因瘫痪、意识丧失而不能辅助医生完成体格检查的患者，或因中毒或低位肋骨骨折、骨盆或腰椎骨折等使检查结果模糊不清者。
2.对将进行较长时间麻醉的腹部外科手术或放射性操作者进行有无腹内创伤的评估。
3.对创伤后未明确诊断的低血压患者进行评估。
4.为中度和重度低温的患者（T＜32℃）提供核心复温。
【禁忌证及注意事项】
1.许多情况下，腹部CT或B 超检查可以替代腹腔灌洗术。
2.如果经普外科医生的体检或患者的临床表现已显示有明确的剖腹探查指征，则没有必要再行腹腔灌洗术。
3.如先前有多次的腹部外科手术史，则增加了黏连的危险，可引起肠与腹壁的黏连，从而在插入导管时导致内脏破裂。
4.妊娠12周以上者为相对禁忌证。如果需施行腹腔灌洗术，应选用开放性腹腔灌洗法，在子宫的上方进行灌洗。
5.骨盆骨折患者可引起假阳性反应，应选择脐以上部位置管。
6.如果经有血肿的部位进行置管可引起假阳性结果，故应选择其他部位进行穿刺。
7.腹腔灌洗不能排除后腹膜损伤（如胰腺或十二指肠）、空腔脏器穿孔或膈肌破裂。
8.腹腔灌洗的相对禁忌证还有：肥胖症、进行性肝硬化、预先存在凝血功能障碍者。