（五）骨和钙代谢异常
肾病综合征时血循环中的维生素D结合蛋白（Mw65000）和维生素D复合物从尿中丢失，使血中1，25（OH），维生素03水平下降，致使肠道钙吸收不良和骨质对PTH耐受，因而肾病综合征常表现有低钙血症，有时发生骨质软化和甲旁亢所致的纤维囊性骨炎。在肾病综合征进展的肾衰所并发的骨营养不良，一般较非肾病所致的尿毒症更为严重。
（六）内分泌及代谢异常
肾病综合征尿中丢失甲状腺结合蛋白（TBG）和皮质激素结合蛋白（CBG）。临床上甲状腺功能可正常，但血清TBG和T3常下降，游离T3和T4、TSH水平正常。由于血中CBG和1羟皮质醇都降低，游离和结合皮质醇比值可改变，组织对药理剂量的皮质醇反应也不同于正常。由于铜蓝蛋白（Mwl51000）、转铁蛋白（Mw80000）和白蛋白从尿中丢失，肾病综合征常有血清铜、铁和锌浓度下降。锌缺乏可引起阳痿、味觉障碍、伤口难愈及细胞介导免疫受损等。持续转铁蛋白减少可引起临床上对铁剂治疗有抵抗性的小细胞低色素性贫血。此外，严重低蛋白血症可导致持续性的代谢性碱中毒，因血浆蛋白减少10g/L，则血浆重碳酸盐会相应减少3mm0l/L。
四、护理措施
1.心理护理肾病综合征疗程长，易反复，当患者知道自己的病情后，极易产生恐惧和紧张心理，一些患者甚至对治愈疾病丧失信心。因此，护士应随时耐心解答患者的各种疑问，同时，向患者宣教有关本病的基本知识，使患者对所患疾病的基本特点及控制方法有所了解，让患者充分认识到肾病综合征并不是不治之症，要树立信心，积极配合治疗。
2.饮食护理合理的饮食是治疗肾病综合征的一个重要环节，应根据患者病情制订合理的饮食方案。在水肿明显、大量蛋白尿期，应补充足够蛋白，给予无盐高蛋白饮食，每日供给量lg/kg左右，并选择优质蛋白，如乳、蛋、鱼、痩肉等，以增加蛋白质的吸收利用率。应用大剂量袢利尿剂时应适当补充钠盐和水分，如增加面条、菜汤等含钠的食物；同时应鼓励患者多吃富含纤维素、维生素、微量元素的食物。适当限制钠盐的摄入，摄入钠盐量大约4g/d，以减轻水肿，但不可过分，以免影响食欲，加重低蛋白血症。减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸的食物，如动物油脂，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸的食物，如植物油及鱼油，以及富含可溶性纤维的食物如燕麦、豆类等。
3.指导合理用药肾病综合征患者一般用药需要一年以上，部分患者在尿检转阴后，因担心长期用药的不良反应，常自行停药。护士应向患者讲解坚持用药的重要性，指出遵医嘱用药是疾病痊愈的关键，不能擅自停药或改变药物的用法。肾病综合征患者用药种类多、时间长，如激素、抗凝药物等，可能出现不良反应。护士应向患者讲解各种药物常见的不良反应，并详细指出哪些不良反应停药后可以恢复，哪些不良反应应当及时就诊或及时停药。同时肾病综合征的治疗需要大剂量应用皮质类固醇激素，长期应用可导致满月脸、水牛背、骨质疏松、胃溃疡等不良反应，要求在治疗前与患者及家属讲清楚，使患者主动配合并坚持用药。在激素治疗过程中，应注意观察体温、血压变化，经常询问有无呕血、黑便等消化道出血症状，还需观察有无真菌或细菌的继发感染等。
4.皮肤与口腔护理由于肾病综合征本身、激素及其他免疫抑制剂的应用等原因，患者免疫力低下，皮肤极易遭受感染。因此，指导患者应注意个人卫生，勤洗澡，但不能用力擦洗，避免皮肤破损，有损伤者可用安尔碘涂抹。应避免医源性损伤，为患者做肌内注射时，拔针后压迫一段时间，以免注射部位长期向外溢液，搬动患者时，应避免擦伤皮肤，预防压疮发生。保持口腔清洁，必要时给予口腔护理，指导患者每日用漱口液漱口2～3次。
5.自我保护能力的指导肾病综合征患者机体抵抗力下降，应用大量激素后，免疫力更加低下，极易并发各种感染，造成病情反复。因此，应做好保护性隔离，与感染患者分室。护理人员还应告诉患者家属，要保持室内空气清新、减少探视人员及陪护人员的重要性，指导其协助做好患者的生活护理，以增强患者机体的防护能力。
6.出院指导保持环境空气新鲜，经常更换内衣，穿着舒适，室内温度适宜，避免劳累；严格执行医嘱，按时服药，切忌擅自停药；避免交叉感染，一旦发生感染，应及早进行治疗。定期到医院复查，避免复发。
五、肾病综合征患儿护理现状及进展
肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）在小儿肾脏疾病中发生率仅次于急性肾炎，它是由于肾小球滤过膜的通透性增高，导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为其特征。因其病程长，易复发，合并症多且治疗困难，导致患儿和家属心理压力大，故合理治疗和护理非常重要。现将我国小儿NS护理现状综述如下。
（一）心理护理
研究表明，NS患儿及家长具有内向、情绪不稳定性的个性化倾向，心理上具有比较明显的烦躁、焦虑、抑郁、恐惧、躯体化等方面症状，具体临床表现为大哭大闹、反抗不合作等。近代医学研究表明，紧张恐惧情绪可使交感神经兴奋，使儿茶酚胺、皮质类固醇物质分泌增多，增加血中脂质，促使血小板聚集而阻塞小动脉。以上提示临床治疗中注意NS患儿和家长的心理问题，给予一定程度的心理减压治疗及相应的护理干预，将增加治疗的顺应性，促进疾病的恢复。目前，国内对患儿NS的心理护理方面如下：
（1）对家长进行疾病的有关知识宣教，使家长初步认识患儿病情，克服焦虑情绪，掌握基本的护理知识。
（2）对入院时表现出恐惧、大哭大闹、反抗不合作的患儿，尤其是重度水肿合并阴囊水肿的患儿，护士应以耐心、和蔼可亲的态度去关心、爱护他们，给患儿讲故事或一起做游戏等，使患儿逐渐消除恐惧心理，配合接受各种治疗。
（二）饮食护理
NS存在大量的尿蛋白丢失，尿蛋白丢失的结果继发出现低蛋白血症及高脂血症。研究表明，激素长期疗法可影响青春前期患儿的生长速率。进一步的研究证实，这种影响与肝脏生成的GH（生长激素）表达受损及IGF-1（促生长因子）浓度低下具有一定的关系，因而NS中饮食管理具有重要的意义。传统观点认为，肾病综合征患儿应摄入高蛋白饮食1.5#（kg_d），以提高血浆白蛋白含量，纠正蛋白质营养不良状态。但是，近年研究发现，高蛋白饮食会加速肾小球硬化，损害肾功能，故不宜给予患儿高蛋白饮食。应给予低盐、低脂、高优质蛋白饮食，可服绿豆汤，食用冬瓜、西瓜及新鲜的水果、蔬菜，以加强利尿消肿作用，忌食肥脂油腻类食物。日本肾病学会饮食疗法标准对不发生肾小球硬化的微小病变型肾病综合征患儿推荐摄入蛋白为1.0～1.lg/（kg？d），而其他类型肾病综合征则推荐0.8 g（kg，d）的低蛋白饮食，这样既补充了血浆蛋白又减轻了肾脏负担，可以帮助患儿选择高效价优蛋白质（如乳类、蛋、痩肉）以提供人体必需氨基酸，增加蛋白质的吸收利用。高血压、水肿者应限制钠盐的摄入（？3 g/d），适当控制液体入量，水要“量出为入”。有人也提出中医膳食疗法，认为可促进NS的恢复，减少激素的用量，值得注意。
（三）用药护理
1.应用激素治疗的护理肾上腺皮质激素是目前治疗NS的首选药物，其剂量及服法应严格要求，口服药必须喂药到口。患儿因长期使用激素而出现不良反应及并发症，易出现骨质疏松症、兴奋或失眠、多动、库欣综合征等，这时应向家长说明，使其配合做好患儿的引导工作；另外，由于NS患儿长期大剂量应用肾上腺皮质激素，可使肾上腺皮质功能减退，甚至腺体萎缩，如果突然停药或撤药减量过快，可导致肾上腺皮质危象，如不及时抢救易致死亡。
2.应用免疫抑制剂的护理顽固病例常选用免疫抑制剂如环磷酰胺等，应用时用生理盐水稀释后缓慢静脉滴注，防止药物外漏引起组织坏死。观察患儿有无恶心呕吐、食欲减退、肝损害、骨髓抑制等近期不良反应，长期应用可导致性功能减退、闭经、精子缺乏等，应告知家长。鼓励患儿多饮水，以稀释尿液，防止发生出血性膀胱炎。
（四）健康教育
通过多年的努力，人类对肾病综合征的特征、临床表现及发病机制已有一定了解，但迄今为止仍无任何药物可治愈这种疾病。因此，加强健康教育及卫生宣教，让人们熟悉其临床表现的多样性是及早治疗唯一有效的措施。一般的护理教育内容包括用药指导、饮食指导、起居指导、复诊指导。目前，国内对患儿NS的健康教育如下：
（1）家庭护理指导。NS患儿病情缓解，出院后仍需要较长时间的巩固治疗和护理，因此，出院前的康复指导至关重要。向家属阐述NS的护理常规、要点、注意事项及操作方法，制订家庭护理程序，包括服药顺序和复查时间，对感染的预防，对饮食、皮肤、口腔的护理，药物不良反应的观察等。根据患儿的身体状况，适当参加户外活动与外界接触，加强心理调节，早日回归社会。
（2）临床护理路径的应用。应用详细的健康教育计划表，进行有时间、有步骤、有计划的健康教育。入院后由责任护士建立完整的护理病历，护理人员及时进行教育，责任护士根据健康教育临床路径表格进行个别教育，教育时语言通俗易懂，让患儿及（或）家长容易理解和记忆，根据其掌握内容的情况，进行反复教育。护士长定期检查，根据健康教育临床护理路径表格的内容，对患儿及家长进行提问，了解其掌握健康教育内容的情况，进行效果评价。研究指出，应用临床护理路径开展健康教育，可降低肾病综合征的复发率，提高患儿和家长对护理工作的满意度，提高护理质量。
§§§第四节肾盂肾炎
肾盂肾炎是尿路感染中常见的重要临床类型。主要是由细菌引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。多发于已婚女性。
一、病因和发病机制
（一）病原体
致肾盂肾炎的病原体，主要为非特殊性细菌，其中以大肠埃希杆菌为最多（占60%～80%），其次为变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌，少数为绿脓杆菌，偶为真菌、原虫、衣原体或病毒感染。
（二）感染途径
1.上行感染是肾盂肾炎的主要感染途径。正常情况下尿道口及其周围有不同数量的病原体寄居，但不致病，在某些诱因（如机体抵抗力降低、尿流不畅、性生活等）存在时，病原体可侵入并沿尿道，经膀胱、输尿管侵犯肾盂黏膜，后经肾盏、肾乳头上行抵达肾实质而致病。男女均可发生，但因女性尿道短而宽，女婴尿道口易被粪便所污染，老年妇女尿道口常有肉阜致排尿不畅，均易发生上行感染。
2.血行感染病原体从肾外任何部位的感染灶，经血循环播散到肾脏而致肾盂肾炎，如疖、痈、骨髓炎或败血症等并发的肾盂肾炎。
3.淋巴道感染下腹部和盆腔器官的淋巴管与肾的淋巴管有多数的交通支，结肠肝曲与各肾之间有淋巴管沟通，当盆腔感染或结肠有病变时，细菌可沿淋巴道感染肾脏。
4.邻近组织感染的直接蔓延如阑尾脓肿、腹腔或盆腔脓肿直接蔓延，导致肾盂肾炎。
二、临床表现
（一）急性肾盂肾炎
1.全身表现起病急，常有寒战、高热（体温可达39°C以上）、全身不适、疲乏无力、食欲减退、恶心呕吐，甚至腹痛或腹泻、血白细胞数升高等。血培养可能阳性。
2.肾脏和尿路局部表现可有或无尿频、尿急、尿痛——尿路刺激征，常伴腰痛、肾区叩击痛，肋脊角有压痛。
3.尿液变化外观浑浊，可见脓尿或血尿。
（二）慢性肾盂肾炎
临床表现多不典型，病程长，迁延不愈，反复发作。部分患者仅有低热乏力；多次尿细菌培养阳性，称为“无症状性菌尿”；还有患者以高血压、轻度水肿为首发表现。慢性肾盂肾炎后期有肾功能减退症状。
二、并发症
可有肾周围炎、肾脓肿、败血症等。
四、护理措施
（一）休息
急性发作期的第一周应卧床休息，慢性肾盂肾炎患者一般也不宜从事重体力活动。
（二）饮食及饮水指导
进食清淡并含丰富营养的食物，补充多种维生素。多饮水，一般每天饮水量要在2500ml以上，督促患者2小时排尿1次以冲洗细菌和炎症物质，减少炎症对膀胱和尿道的刺激。
（三）疼痛的护理
减轻疼痛的方法：卧床休息，采用屈曲位，尽量不要站立或坐位，因为站立时肾脏受到牵拉，会加重疼痛。