1.我不喜欢与其他学生一起做游戏和学习。（）
2.我不喜欢说话，有时宁愿用手势表示意愿，也不用语言表达。（）
3.我不愿和任何人的目光接触。（）
4.同学们不喜欢和我一起做游戏和学习。（）
5.同学们不喜欢在我面前讨论各种问题。（）
6.父母总是对我管束严厉、动辄训斥。（）
7.放学后我不愿意回家而喜欢在外面玩。（）
8.我对爸爸妈妈的谈话十分反感。（）
9.我对爸爸妈妈的斗嘴、吵架感到无所谓，习以为常。（）
10.爸爸妈妈从来不过问我的任何事，在他们眼里我是可有可无的（）
11.老师对我特别挑剔，专爱与我过不去。（）
12.老师在课堂上从来没有看过我一眼。（）
13.在路上看到老师，我总是设法和躲避，或装着没看见。（）
14.老师家访时经常“告状”，向爸爸妈妈讲我的坏话。（）
15.我觉得老师对我太不公平了，真想和他们大闹一场。（）
评价：
选“是”为1分；选“不确定”为2分；选“否”为3分。这个表大致能反映一个中学生的人际交往能力。在这个表中，得分越高，说明你的交往能力越强；得分越低，说明你的交往能力越弱。如果你的总得分在40分以上，说明你的交往能力强，人际关系好；如果你的总得分在20分以下，说明你的交往能力弱，人际关系差。
这个表又可分为三个分项表，其中1～5题可以评定你的同学关系，6～10题评定你的家庭关系，11～15题评定你的师生关系。一般5～7分为关系较差，7～11分为关系一般，12～15分为关系良好。