“学习目标”
1、知道抗动脉粥样硬化药的作用、分类。
2、会根据临床症状选药。
3、能正确指导病人用药并会观察病人用药后反应。
“相关知识连接”
动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化的血管病中常见而重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉发生了非炎症性、退行性和增生性的病变，导致管壁增生变厚，失去弹性和管腔缩小。用于防治动脉粥样硬化的药物称为抗动脉粥样硬化药。动脉粥样硬化的原因有高血压、高脂血症（常见高胆固醇血症）、吸烟、糖尿病、肥胖。在使用抗动脉粥样硬化药的同时，还要注意一般治疗，即合理饮食；坚持适量的体力活动；合理安排工作及生活；提倡不吸烟，可饮少量酒。高脂血症分为五型：1、I型：三酰甘油特别高，胆固醇。2、II型：三酰甘油正常或略高，胆固醇显着增高。3、III：三酰甘油及胆固醇均明显增高。4、IV：三酰甘油显着增高，胆固醇正常或略高。5、V型：三酰甘油高，胆固醇略高。
“摘要”
动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化的血管病中常见而重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉发生了非炎症性、退行性和增生性的病变，导致管壁增生变厚，失去弹性和管腔缩小。用于防治动脉粥样硬化的药物称为抗动脉粥样硬化药。目前临床用于抗动脉粥样硬化药物主要有以下几类：1、调血脂药。2、抗氧化药。3、多不饱和脂肪酸类。4、保护动脉内皮药。其他抗动脉粥样硬化药—胆汁酸结合树脂。
第一节 调血脂药高脂血症指血浆胆固醇和三酰甘油超过正常水平，而高脂蛋白血症则兼有脂蛋白浓度的升高。
他汀类（statins）为3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A（3-hydroxy-3-methylglutaryl-conenzymeA，HMG-CoA）还原酶抑制药，是新型的治疗高胆固醇血症的药物。常用药物有洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀及氟伐他汀。
“作用与临床应用”
他汀类药物在肝脏竞争性抑制HMG-CoA还原酶，抑制肝脏合成胆固醇，使血浆胆固醇明显降低。其作用机制：HMG-CoA还原酶是肝合成胆固醇的限速酶，他汀类药物对该酶的亲和力比HMG-CoA大1000倍，并对此酶具有高度特异竞争性抑制作用，使肝内胆固醇合成减少，引起肝脏LDL受体基因表达增强，使血浆中LDL、IDL清除增加，从而降低血浆胆固醇。对三酰甘油作用较弱，可使HDL-胆固醇上升。降低LDL-胆固醇作用以乐伐他汀作用最强，普伐他汀最弱。
临床主要用于高胆固醇血症为主的高脂血症，是伴有胆固醇升高的 Ⅱ、Ⅲ型高脂血症的首选药。
“不良反应与用药观察”
不良反应少而轻，大剂量使用时患者偶有胃肠症状、肌痛、皮肤潮红、头痛等，少数病人有血清转氨酶、肌酸磷酸激酶（CPK）升高，停药后恢复正常。偶有横纹肌溶解症（rhabdomyolysis），以辛伐他汀引起肌病的发病率高。
“注意事项”
用药期间应定期检查肝功，有肌痛者应检测CPK，必要时停药。老年人应减量，孕妇及哺乳妇女、活动性肝病者禁用，原有肝病史者慎用。
“制剂及用法”
洛伐他汀。片剂：20mg，40mg。20～40mg/次，1/d，晚餐时服。最大剂量80mg/d。
普伐他汀。片剂：5mg，10mg。5～10mg/次，1/d，晚餐时服。最大剂量40mg/d。
辛伐他汀。片剂：10mg。10mg/次，1/d，晚餐时服。最大剂量40mg/d。
氟伐他汀。片剂：5mg，20mg。20mg/次，1/d，晚餐时服。最大剂量40mg/d。
二、贝特类药（fibrates）
最早应用的是氯贝丁酯（clofibrate，安妥明），降脂作用明显，不良反应多且严重。新贝特类药效强、毒性低，有吉非贝齐（gemfibrozil）、苯扎贝特（bezafibrate）、非诺贝特（fenofibrate）、环丙贝特（ciprofibrate）等。
“作用与临床应用”
1、降低血浆TG、VLDL、LDL含量。激活脂蛋白脂酶，增加VLDL三酰甘油水解，加速VLDL降解，并转化为LDL。抑制肝内合成和分泌VLDL，使富含三酰甘油的VLDL消除加快。
2、轻度升高HDL。降低VLDL后轻度升高HDL。正常时VLDL中的TG与HDL中的胆固醇酯可互换，VLDL减少，胆固醇酯则留于HDL中，导致HDL升高。
3、其他作用。抗血栓、抗凝血和抗炎性作用，共同发挥抗抗动脉粥样硬化作用。
临床主要用于原发性高TG血症，对 Ⅲ型高脂血症及混合型高脂血症有较好疗效，也可用于2型糖尿病的高脂血症。
“不良反应与用药观察”
不良反应较轻，可有胃肠反应，如食欲不振、轻度腹痛、腹泻、恶心等。偶有皮疹、脱发、视物模糊、血象及肝功能异常等。
“注意事项”
氯贝丁酯不良反应多、严重，可致心律失常、胆囊炎、胆石症及增加胃肠肿瘤的发病率。患肝胆疾病、孕妇、儿童及肾功能不全患者禁用。
“制剂与用法”
氯贝丁酯胶囊剂：0.25g，0.5g。0.25～0.5g/次，3/d。吉非贝齐胶囊剂：0.3g，0.6g。0.6g/次，2/d。苯扎贝特片剂：0.2g。0.2g/次，3/d。非诺贝特片（胶囊）剂：0.1g。0.1g/次，2～3/d，餐后服。
三、烟酸（Nicotinic Acid）
“作用与临床应用”
烟酸为维生素B族之一，大剂量烟酸降低血浆TG和VLDL，口服后1～4h生效。降低LDL作用慢、弱，用药后5～7d生效，与胆汁酸结合树脂合用，作用增强，加上他汀类药物作用还可增强。升高HDL。临床适用于混合型高脂血症、高TG血症、低HDL血症及高LP（a）血症。
“不良反应与用药观察”
用量较大开始常有皮肤潮红及瘙痒，与阿司匹林配伍，反应可减轻。烟酸刺激胃黏膜，加重或引起消化道溃疡，餐时或餐后服可减轻。长期使用可引起皮肤干燥色素沉着或棘皮症。偶有肝功异常、血尿酸升高、糖耐量降低，停药后可恢复。
“注意事项”
消化性溃疡、糖尿病及肝功能异常者禁用。
“制剂与用法”
烟酸片剂小剂量开始（0.1g/次，3/d），逐渐增至1～2g/d，3/d，饭后服。
阿西莫司（acipimox，氧甲吡嗪）
“作用与临床应用”
本品降低血脂的作用比烟酸强，其机制：1、抑制脂肪酸的分解，减少游离脂肪酸的释放，从而抑制三酰甘油在肝中合成。2、抑制VLDL及LDL的合成，并加速LDL的分解。3、抑制肝脂肪酶活性，减少LDL的分解。
临床主要用于 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、型高脂血症、高LP（a）血症及2型糖尿病伴有高脂血症者。
“不良反应与用药观察”
胃肠反应，偶有面部潮红、热感、瘙痒及皮疹等血管扩张反应。
“注意事项”
消化性溃疡病人禁用，肾功能不全者应减量。
“制剂与用法”
阿西莫司胶囊剂：250mg。250mg/次，2～3/d，饭后服。
第二节 抗氧化药普罗布考（probucol，丙丁酚）
“作用与临床应用”
进入体内后被氧化为普罗布考自由基，阻滞脂质过氧化，脂质过氧化物（lipid peroxidates，LPO）的产生减少，减缓动脉粥样硬化的一系列过程。能降低LDL-胆固醇，并改变HDL亚组分的分布。HDL的改变，有利于胆固醇自外周向肝的逆转运，促进黄色瘤消退，但对VLDL、TG影响较小。此外，还具有高脂溶性，结合到脂蛋白中，抑制细胞对LDL的氧化修饰，抑制巨噬细胞对脂质的吞噬，从而阻止动脉粥样硬化病变形成并使之消退，也可明显缩小皮肤及肌腱的黄色瘤。
临床主要用于LDL升高的高胆固醇血症。
“不良反应与用药观察”
常见腹泻、腹胀、腹痛、恶心等胃肠反应。偶见嗜酸粒细胞增多、感觉异常、血管神经性水肿。个别病人心电图Q-T间期延长，不宜用于有心肌损害的病人。
“注意事项”
近期有心肌损害者、孕妇、小儿禁用。
“制剂与用法”
普罗布考片剂：0.25g。0.25～0.5g/次，2/d，早晚餐中服。
维生素E（vitamine E）。维生素E本身苯环的羟基失去电子或H+，以清除氧自由基和过氧化物或抑制磷脂酶A2和氧脂酶，减少氧自由基的生成，中断过氧化物和丙二醛（malondialdehyde，MDA）的生成。本身生成的生育醌，可被维生素C或氧化还原系统复原，继续发挥作用。能防止脂蛋白的氧化修饰及其引起的一系列动脉粥样硬化病变过程，抑制动脉粥样硬化发展，使缺血性心脏病的发生率和死亡率降低。
“制剂与用法”
维生素E胶囊，10～100mg/次，1～2/d。
第三节 多不饱和脂肪酸类
多不饱和脂肪酸类（polyunsaturated fatty acids，PUFAs），可分为n-3（或ω-3）型及n-6（或ω-6）型PUFAs。
n-3型多不饱和脂肪酸二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）和二十二碳烯酸（docosahexaenoic acid，DHA）。
“作用与临床应用”
1、调血脂作用EPA和DHA有明显的调血脂作用，降低TG及VLDL-TG作用较强，升高HDL-C，明显升高HDL2，DHA能降低TC和LDL-C，EPA作用弱。EPA和DHA的调血脂作用与抑制肝脏合成TG和apoB，并提高LPL活性促进VLDL分解。2.非调血脂作用EPA和DHA可取代花生四烯酸（arachidonic Acid，AA），作为三烯前列腺素和五系白三烯的前体发挥下列作用：①取代AA形成TXA3，减弱TXA2促血小板聚集和收缩血管作用。在血管壁形成PGI3，PGI3仍有PGI2的扩张血管和抗血小板聚集作用。所以呈现较强的抗血小板聚集、抗血栓形成和扩张血管的作用。②由于抗血小板，抑制PDGF的释放，从而抑制VSMCs的增殖和迁移。③红细胞膜上的EPA和DHA可增加红细胞的可塑性，改善微循环。④EPA在白细胞可转化为五系白三烯的LTB5等，减弱四系白三烯LTB4的促白细胞向血管内皮的粘附和趋化。临床上主要用于高TG性高脂血症。
“不良反应与用药观察”
一般无不良反应，长期或大剂量应用，可使出血时间延长，免疫功能降低。
“制剂与用法”
多烯康胶囊。每粒0.45g，含乙酯型EPA及DHA70%以上和1%的VE，口服，3～5粒/次，3/d。
第四节 保护动脉内皮药
保护动脉内皮是防治动脉粥样硬化的一个重要途径。目前临床应用的保护动脉内皮主要有肝素、硫酸软骨素A及藻酸双酯钠等。这些药物与动脉内皮有很强的亲和力，能防止血小板、白细胞黏附于内皮，并能中和某些毒素及有害的血管活性物质，从而对动脉内皮有特异性的保护作用，因此具有抗动脉粥样硬化效应。
其他抗动脉粥样硬化药—胆汁酸结合树脂有考来烯胺（cholestyramine，消胆胺）、考来替泊（colestipol，降胆宁），均为碱性阴离子交换树脂，不溶于水，不易被消化酶破坏。
“药理作用与临床应用”
显着降低血浆总胆固醇和LDL-胆固醇浓度，轻度增高HDL浓度。其作用机制为：口服不吸收，在肠腔内与胆汁酸结合形成络合物随粪排出，故能阻断胆汁酸的肝肠循环。由于胆汁酸重吸收入肝减少，促使肝细胞表面LDL受体数量增加，从血浆中摄取LDL增多，导致血浆LDL-胆固醇浓度下降。临床主要用于胆固醇升高的 Ⅱ型高脂血症。
“不良反应与用药观察”
本品有特殊的臭味和一定的刺激性，常致恶心、食欲减退、腹胀、便秘等胃肠症状。长期应用可引起脂溶性维生素、铁、锌的缺乏。考来烯胺为氯化物形式，故可引起高氯性酸血症。
“注意事项”
可妨碍香豆素类、强心苷类药物等吸收，应避免同时服用。
“师生互动”
在西方现代医学的表述中，本病是属于病因不明的疾病，因此，在选择治疗方案时，通常只能选择以缓解和抑制症状为主的医疗策略。其实从功能上来看，心血管是运输血液和养分的通道，就像一条河流，河流干枯通常有几个原因：源头缺水、水土流失、淤积过多。血管出现问题的原因也无非是毒素过多，这些毒素包括过多的饱和脂肪类、过多的单糖、过多的化学物质等，这些物质在血管壁的沉积，便是血管硬化的开始，有害的物质不断沉积、机体缺乏足够的能力清除这些毒素，便形成了硬化。因此，预防重于治疗，康复的关键在于清除毒素、提高机体的免疫力、修补受损组织。下面是专家对生活的建议：1、补充100毫克胆碱；帮助分解脂肪，并从体内排出。2、补充大蒜卵磷脂合剂；调节脂肪平衡。3、补充钙镁合剂1500毫克；维持血管壁适当的张力。4、补充必需脂肪酸；降低血管压力，降低胆固醇水平，保持血管弹性。5、补充800国际单位天然维生素E；加快受损血管修复，消除斑块。6、补充15000国单位天然类胡罗卜素；清除血管内有害的化学物质及自由基。7、补充1000毫克天然维生素C；清除有害物质，加强机体免疫力。8、补充25毫克天然B族维生素；调节糖类、脂肪代谢。9、补充100毫克辅酶Q10；保护心脏。10、补充天然蛋白质粉3勺；帮助受损组织重建。每个月利用-7天只摄入600-800毫升的果蔬汁，有利于身体加快毒素的清除速度。根据这些需要补充的物质，拟出一份食谱。
“本章小结”
动脉粥样硬化是心脑血管病的主要病理基础。目前临床应用较多的抗动脉粥样硬化药有调血脂药抗氧化药、多不饱和脂肪酸、动脉内皮保护药，其中以调血脂药中的HMG-CoA还原酶抑制药最为重要。HMG-CoA还原酶抑制药明显降低血浆总胆固醇（TC）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），也可使VLDL明显降低，HDL-胆固醇升高，适用于高胆固醇血症。
陈燕田跃平