第一节 口腔局部感觉神经
学习目标
说出上颌神经和下颌神经的主要分支；阐述上牙槽后神经和下牙槽神经的分布区域；能结合上述内容，明确相关神经与8个骨孔的关系。
口腔的感觉神经来自第Ⅴ对脑神经——三叉神经。经由半月神经节分出3大支，即眼支、上颌支和下颌支。其中，上颌支和下领支主要分布于口腔。
一、上颌神经
由圆孔出颅，经翼腭窝、眶下沟、眶下管，称眶下神经。出眶下孔后分为睑支、鼻支和上唇支，司下睑、鼻侧和上唇感觉。上颌神经分支如下所述。
1.蝶腭神经 在翼腭窝分出4小支人蝶腭神经节，出节后又分为如下几个分支。
（1）鼻腭神经：经鼻中隔向前下出切牙孔。分布于上颌切牙、尖牙腭侧牙龈及腭前1/3黏骨膜。
（2）腭前神经：经翼腭管下行，出腭大孔后向前走行。分布于同侧上颌双尖牙、磨牙区腭侧牙龈及硬腭后部黏骨膜。
（3）腭中神经和腭后神经：经翼腭管下行出腭小孔，后向前走行，分布于软腭、腭垂和腭扁桃体。
2.上牙槽神经为上颌神经的分支，根据其走行及部位分为上牙槽前、中、后神经。
（1）上牙槽前神经：由眶下神经出眶下孔之前发出，沿上颌窦前壁进入牙槽骨，分布于上颌切牙、尖牙、牙槽骨和唇侧牙龈，并与上牙槽中神经和对侧上牙槽前神经交叉。
（2）上牙槽中神经：为上颌神经刚入眶下管处发出，沿上颌窦外侧壁下行，分布于上颌前磨牙、第一磨牙近中颊根及牙槽骨、颊侧牙龈和上颌窦黏膜，并与上牙槽前、后神经交叉。
（3）上牙槽后神经：为上颌神经出翼腭窝行至上颌结节后壁处分出2～4个小分支。一部分分布于上颌磨牙颊侧黏膜和牙龈，其余部分进入上颌骨体，分布于上颌磨牙（不包括上颌第一磨牙近中颊根）、牙周膜、牙槽骨和上颌窦后壁黏膜。
二、下颌神经
为三叉神经的最大分支，含有感觉和运动神经纤维，属混合神经。出卵圆孔后分为前、后两段。前股较小，主要是运动神经，唯一的感觉神经是颊神经。后股较大，多系感觉神经，分有3大支：耳颞神经、舌神经和下牙槽神经。
1.颊神经 为下颌神经前股分支中唯一的感觉神经，发出后向前走行，分布于颊部黏膜和下颌磨牙颊侧牙龈。
2.耳颞神经 分布于颞下颌关节、腮腺、耳郭前部皮肤。
3.舌神经 自下颌神经后股发出，行走于下牙槽神经前内侧，含有面神经的鼓索神经纤维，分布于舌前2/3黏膜、下领牙舌侧龈、口底黏膜。司相应部位的普通感觉和味觉。
4.下牙槽神经自下颌神经后股发出，在翼下颌间隙内下行，于舌神经后外侧约1cm处经下颌孔进入下颌管，在管内发出许多小支到下颌各个牙齿和牙龈。其终末支由颏孔浅出，称颏神经，分布于颏部及下唇皮肤、黏膜。
第二节 常用局部麻醉方
学习目标
说出口腔常用的局部麻醉药；简述常用的局部麻醉方法以及可能出现的并发症及处理措施。
一、常用局部麻醉药
口腔领面外科临床常用的局部麻醉药与普通外科基本相同，近些年，有新型麻醉药问世，在使用效果和安全性方面都有所提高。
1.利多卡因 属酰胺类局部麻醉药。常用浓度为1%～2%。其优点为起效快、弥散广、穿透性强，无明显扩张血管作用。主要用于浸润麻醉和阻滞麻醉，每次用量不超过400mg。是临床应用最多的局部麻醉药之一。
2.丁卡因 属酯类局部麻醉药。其穿透力强，但毒性较大，主要用于表面麻醉，一般1～3min即可见效，可维持20～40min，常用浓度为1%～2%，总量不能超过100mg。
3.阿替卡因 属酰胺类局部麻醉药。该药组织穿透性和扩散性强，起效时间2～3min，麻醉效能高，毒副作用小，每次用量不超过7mg/kg，适用于成年人及4岁以上的儿童。
二、常用局部麻醉方法
口腔局部麻醉是指用药物暂时阻断机体某一部分的感觉神经传导，特别是神经干和神经末梢的感觉传导，达到该区域疼痛消失的目的。常用局部麻醉方法包括表面麻醉、浸润麻醉和阻滞麻醉3种。
（一）表面麻醉
表面麻醉是将麻醉药物喷涂在手术区表面，使末梢神经麻醉，以达到无痛的效果。临床主要用于表浅的黏膜下脓肿切开引流，松动乳牙或恒牙的拔除等。
（二）浸润麻醉
浸润麻醉是将麻醉药注人治疗区域，以阻止感觉神经末梢痛觉冲动的传导，达到手术无痛的效果。常用于口腔颌面部软组织的手术以及牙、牙槽突、牙周组织的手术。浸润麻醉方法有皮丘注射法、骨膜上浸润法和牙周膜注射法。
1.皮丘注射法 在皮下或黏膜下注射少量药液，形成皮丘，然后再分层向周围注射。此法除有麻醉神经末梢的作用外，由于注人药液的压力，使局部组织内张力增大，毛细血管减少，手术视野清晰，分离组织容易。适用于软组织肿物切除以及脓肿切开引流。
2.骨膜上浸润法 是在上、下颌牙槽突的前份，唇颊侧或舌腭侧牙龈，距龈缘约1cm，相当于根尖部进针，计尖与黏膜成45°，进入黏膜下、骨膜上，注射药物0.5～2ml。适用于牙、牙槽突、牙周组织手术。
3.牙周膜注射法 是用短而细的注射针头，金属注射器或牙周膜注射器，从牙的近中或远中直接刺入牙周膜，深达0.2～0.5cm，注射药物0.2～0.4ml。适用于对疼痛耐受力较强、有出血倾向或牙周膜有炎症而单纯用骨膜浸润麻醉或阻滞麻醉效果不佳的患者。
（三）阻滞麻醉
将麻醉药物注射到神经干或其主要分支周围，以阻断神经末梢传人的刺激。优点是用药量小，麻醉区域广，持续时间长，还可远离病区注射。对整形手术和感染病例尤为适用。
1.上牙槽后神经麻醉 将麻醉药物注射到上颌结节后，麻醉上牙槽后神经。进针点在上颌第二磨牙远中颊侧前庭沟处。如第二磨牙尚未萌出，进针点则在第一磨牙远中颊侧根部的口腔前庭沟处，如上颌磨牙缺失，则以颧牙槽嵴的前庭沟为进针点。
注射时，患者取坐位，头稍后仰，半张口，上颌□平面与地平面成45°。注射针头与上颌耠平面成45°，刺入进针点后使针尖沿上颌结节弧形骨面向后、上、内方向前进，深约2cm，回吸无血，注人麻醉药2ml。计尖在进针过程中要始终紧贴骨面，注意刺入不可超过2.5cm，以免刺破翼静脉丛引起血肿。麻醉范围：除第一磨牙近中颊根外的同侧磨牙、牙槽突及颊侧的牙周膜、骨膜和龈黏膜。由于上颌第一磨牙近中颊根由上牙槽中神经支配，故拔除上颌第一磨牙时，还应补充颊侧浸润麻醉。
2.腭前神经阻滞麻醉 将局麻药注射于腭大孔稍前方，麻醉腭前神经。进针点为上颂第二、三磨牙之间、腭侧龈缘与腭中线连线的中外1/3交界处，如磨牙缺失，则在软硬腭交界前0.5cm处进针。注射时，患者取坐位，头后仰，大张口，上领牙耠平面与地面成的。将注射器由对侧口角指向腭部进针点，刺入并直抵骨面，然后注射药物0.5ml。注射点不可过于偏后，以免麻醉腭中、腭后神经，引起恶心、呕吐。麻醉范围：同侧上颌磨牙、前磨牙的腭侧牙龈、黏骨膜和骨组织。
3.鼻腭神经阻滞麻醉 将麻药注入腭前孔，以麻醉鼻腭神经。进针点以上颌中切牙腭侧的腭乳头为标志。注射时，患者取坐位，头后仰，大张口，针头从腭乳头的侧面刺入到其基底部。然后将注射器摆正，使注射器与切牙的长轴平行，进入切牙孔，深度约0.5cm，推注0.3～0.5ml药物。因该处组织致密，注药时需较大压力。麻醉范围：两侧尖牙连线前方的腭侧牙龈、黏骨膜和牙槽突。因尖牙的腭侧远中有腭前神经交叉，在实施尖牙腭侧牙龈手术时应补充麻醉。
4.眶下神经阻滞麻醉 将麻药注人眶下孔或眶下管内，麻醉眶下神经及其分支。
（1）口外注射法：眶下孔位于眶下缘中点下方0.5～1cm处。进针点位于眶下孔内下方1cm，鼻翼外侧约1cm处。注射时，左手示指指尖按于眶下孔，右手持注射器从进针点刺入，向上、外推进约1cm后，经左手示指尖感知并指引进入眶下孔0.5cm左右，回吸无血，推注药物1～1.5ml。
（2）口内注射法：上颌侧切牙前庭沟上方为进针点，刺入后向后、上、外方向进针，经左手示指尖引导进入眶下孔后注射药物1ml。麻醉范围：同侧上唇、下睑、眶下部、鼻外侧皮肤以及上领前牙、前磨牙、唇颊侧牙龈、骨膜。
5.下牙槽神经阻滞麻醉是将麻药注射在下颌孔附近，麻醉下牙槽神经。进针点在翼下颌皱襞中点外侧、颊脂垫尖部。注射时，患者大张口，注射器置于对侧口角、下颌两前磨牙之间，由进针点刺入，注射器保持与下牙□平面平行。缓慢进针直达下颌升支内侧骨面的下颌神经沟，深约2.5cm，回吸无血后推注麻药2～3ml循此途径，在不同深度推注麻药可分别麻醉舌神经和颊神经。麻醉范围：同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙的唇、颊侧牙龈、黏骨膜和下唇。
6.舌神经阻滞麻醉是将局部麻醉药物注射到舌神经周围，以麻醉该神经。在相当于下颌神经沟水平，舌神经在下牙槽神经的前内1cm处，由翼外肌深面穿出进入翼下颌间隙。注射时，患者体位与下牙槽神经阻滞麻醉相同。在进行下牙槽神经阻滞麻醉注射后，退针1cm，再注射麻药1ml，亦可边退边推注麻药，均可麻醉舌神经。麻醉范围：同侧舌侧牙龈、黏骨膜、口底黏膜以及舌前2/3黏膜。
7.颊神经阻滞麻醉是将局麻药注射于颊神经周围，麻醉该神经。颊神经经翼外肌下头时转向下，紧贴颞筋膜走行在翼外肌与颞肌之间，在下颌升支前缘内侧，相当于下颌磨牙平面，颊神经进入颊部及下颌磨牙颊侧牙龈和骨膜。注射时，患者体位同下牙槽神经阻滞麻醉。在完成下牙槽神经和舌神经阻滞麻醉后，针尖退至肌层、黏膜下，推注麻药1ml。麻醉范围：包括下颌磨牙颊侧牙龈、黏膜、黏骨膜、肌肉和皮肤。
三、常见的局部麻醉并发症及防治
基于麻醉药物本身的毒性、少数患者的特异体质以及医生的操作情况，在实施局部麻醉时有发生全身或局部并发症的可能。全身并发症包括晕厥、过敏反应和中毒，局部并发症包括注射区疼痛和水肿、血肿、感染、暂时性面瘫等。操作者应提高警惕，并常备救治所需的药品和设备。
（一）晕厥
晕厥是麻醉过程中最为常见的并发症，是一种突发性、暂时性的意识丧失。其直接原因为一过性中枢缺血，在患者紧张、恐惧、疲劳、空腹以及疼痛等诱因下容易发生。
★案例
患者，男，25岁。要求拔除右下后牙残根。检查：6残根，Ⅰ度松动。应用2%利多卡因4ml行右下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉，片刻后患者即出现头晕、胸闷、恶心、气短，面色苍白、意识模糊、呼吸短促，脉搏缓慢细弱，全身冷汗，血压80/50mmHg，未见皮疹及皮肤瘙痒。
问题：①根据上述描述，你的初步诊断是什么？②此病的诱因有哪些？如何防治？
“临床表现”
前驱症状是患者感到头晕、眼前发黑、胸闷、恶心等。临床可见面色苍白、全身冷汗、呼吸短促、早期脉搏缓慢，继而脉搏快而弱，重者可出现血压下降、呼吸困难以及短暂的意识丧失。
“处理”
严格掌握麻醉适应证，麻醉前做好解释工作，消除患者紧张情绪，避免空腹拔牙等。一旦发生晕厥，应立即放平椅位，保持头低、脚高位，一般数分钟后即可恢复。重者可针刺或指压人中，吸氧，静脉推注高渗葡萄糖液。
（二）过敏反应
过敏反应是药物本身作为一种抗原致使机体发生强烈免疫反应的表现，多由酯类麻醉药物所致。过敏反应有即刻反应和延迟反应两种类型。
“临床表现”
即刻反应是指在少量药物后，立即出现严重的类似中毒的症状。轻者表现为寒战、胸闷、烦躁不安、恶心、呕吐等；严重者出现惊厥、血压下降、神志不清、昏迷甚至因呼吸、心搏骤停而死亡。延迟反应主要表现为血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹等。
“处理”
术前仔细询问患者有无麻药过敏史，对怀疑有过敏史的，应先做皮内过敏试验。目前常用的酰胺类利多卡因、阿替卡因，一般无过敏反应。
在进行局部麻醉时，推药速度宜慢，注意观察患者反应。如出现过敏症状，应立即停止注射，放平椅位，反应轻者给予脱敏药物如钙剂、异丙嗪、氟美松肌注或静脉推注，吸氧等。严重者应立即抢救，警惕过敏性休克的发生。
（三）中毒
中毒系指单位时间内，血液中麻醉药物的浓度超过了机体的耐受能力，从而引起不同程度的毒性反应。
“临床表现”
可分为兴奋型和抑郁型两类。兴奋型表现为多语、烦躁不安、恶心、呕吐、气促等。重者可出现发绀、抽搐、惊厥、意识不清，以至呼吸循环衰竭而死亡；抑郁型表现为脉细微、血压迅速下降，甚至昏迷、呼吸心跳停止。
“处理”
术者应熟悉麻醉药物的药理作用；推注药物前必须确认回抽无血；推注药物的速度不宜过快。一旦发生中毒反应，立即停止注射。症状轻者应将患者平卧位，观察病情变化。症状严重者立即采取吸氧、输液、抗惊厥、应用糖皮质激素及升血压药物等急救措施。
（四）注射区疼痛和水肿
常见的原因为局麻药变质，有杂质或溶液不等渗；注射针头钝、弯或有倒钩，造成骨膜损伤；违背无菌操作原则，造成深部组织污染等。
“处理”
注射前麻醉药物和针头进行常规检查，严格履行无菌操作原则，注射时应将针头的斜面朝向骨面，以避免刺伤骨膜。一旦发生疼痛、水肿，可采用局部热敷、理疗、封闭，给予消炎止痛类药物等措施。
（五）血肿
血肿系注射过程中针尖刺破血管所致，常见于在上牙槽后神经阻滞麻醉时针头进入过深，刺破翼静脉丛，亦偶见于眶下神经阻滞麻醉时。
★案例
患者，女，40岁。要求拔牙就诊。检查见牙冠劈裂。用2%利多卡因4ml行左上牙槽后神经阻滞麻醉，注射后局部肿胀，无疼痛，颊部皮肤及黏膜出现紫红色瘀斑。问题：①初步诊断是什么？②怎样处理及如何预防？-
“临床表现”
麻醉后，面部颧骨后下部位快速肿胀，无疼痛，皮肤或黏膜出现紫色瘀斑。数天后色素逐渐变浅，变为黄绿色直至完全消失。
“处理”
确认进针点，掌握进针方向、角度及深度，避免反复穿刺。如发现注射区突然肿胀，应立即压迫止血，24h以内局部冷敷。妥善向患者作以交代，解除其紧张情绪。一般无需特殊处理，必要时可给予止血和抗感染药物。
（六）感染
发生感染的主因必然存在于具体操作的诸环节中，如麻醉药液污染、注射部位消毒不严、操作中针头污染、注射针穿过感染灶等，致使将感染物带人深部组织中，导致相应部位的感染。
“临床表现”
一般发生于注射后1～5d，局部出现红、肿、热、痛。上颌结节或下颌孔注射由于部位较深，通常在注射后4～5d才出现明显症状。主要表现有注射区疼痛、肿胀、张口受限、全身发热等症状。
“处理”
常规检查麻醉药物，严格进行注射区消毒，严守无菌操作规程。一旦发生感染，按抗感染原则处理。
（七）暂时性面瘫
一般仅发生于下牙槽神经阻滞麻醉时，系因注射部位过深，已超过下颌升支后缘或下颌切迹，将麻醉药注人腮腺内麻醉了面神经，以至发生暂时性面瘫。
“临床表现”
注射数分钟后，患者即感面部活动异常，注射侧眼睑不能闭合，口角下垂，鼻唇沟消失。
“处理”
术者应严格掌握进针部位、方向、深度和麻醉药剂量。一旦出现面瘫，待药物作用消失后即可自行恢复，一般无需特殊处理。
（八）其他并发症
包括暂时性牙关紧闭、暂时性复视或失明等。发生此类并发症时要耐心给患者作解释，一般在短时间内，待药物作用消失后，即可恢复正常。
第三节 拔牙术
学习目标
说出拔牙的适应证和禁忌证；简述拔牙前的准备和拔牙术的基本步骤和方法，以及可能出现的并发症及处理方法。
一、拔牙器械
实施拔牙术必须要借助专用的拔牙器械，主要有拔牙钳、牙挺、牙龈分离器。辅助器械常用手术刀、刮匙、骨凿、骨锤、咬骨钳及缝合器械等。
1.牙钳 是专门为拔牙手术设计的一组钳子。根据牙冠和牙根的不同形态，有多种专用钳，有些左右各一，还有儿童专用的牙钳，使用时按需选择。
2.牙挺 是用于撬松牙齿或牙根的一种专用器械。依照其功能，可分为牙挺、根挺和根尖挺；依照其形状，可分为直挺、弯挺和三角挺。
3.其他器械牙龈分离器、刮匙等。针对特殊拔牙手术，还应配备特殊器械，如手术刀、剪刀、止血钳、持针器、缝合针、骨凿、骨锤、咬骨钳、骨锉等。
二、拔牙适应证
拔牙的适应证应该是相对的。目前，对于一个牙齿是否需要拔除，应该持有谨慎的态度。
1.牙体病 牙体广泛龋坏无法修复，牙根或牙周情况不宜做覆盖义齿或桩冠。
2.牙周炎 晚期牙周病，牙周骨质丧失过多，松动达Ⅲ度，反复感染且治疗无效，严重影响咀嚼功能。
3.牙髓及根尖周病 牙髓坏死或不可逆牙髓炎，患者不愿做根管治疗或根管治疗失败的病例；根尖病变广泛，无法用根管治疗或其他根尖疗法治愈者。
4.阻生牙 反复引起冠周炎，可能或已经引起邻牙龋坏；不能完全萌出的阻生牙。
5.滞留乳牙 影响恒牙萌出或根尖外露造成创伤性溃疡。成年人牙列中的乳牙下方恒牙先天缺失或阻生时，如乳牙功能良好，则不应拔除。
6.病灶牙 引起上颌窦炎、颌骨骨髓炎、颌面间隙感染的病灶牙；引起系统性疾病，如与风湿性心脏病、肾病、眼病有关的病灶牙。
7.多生牙、错位牙 形状异常、影响美观和咀嚼功能，但错位单尖牙一般不应拔除。
8.外伤牙 牙根折断，无法进行根管及修复治疗；在骨折线上，明显影响骨折愈合。
9.治疗需要 因正畸和义齿修复必须拔除的牙，恶性肿瘤放疗区内的病牙，无对颌的第三磨牙造成食物嵌塞者。
三、拔牙禁忌证
拔牙的禁忌证也是相对的，在临床上仅作为参考的指标。应根据当时的局部及整体情况，谨慎做出决定。因此，所谓的禁忌证，更应理解为“应该谨慎决定拔牙的几种情况”。
1.血液系统疾病 如血友病、血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血、白血病等，拔牙后可能会出现出血不止及引起败血症等严重并发症，通常应避免拔牙。如需拔除，术前做好应急准备，请有关科室会诊协助。
2.心血管系统疾病 一般高血压、心脏病患者可以拔牙，术前1h给予镇静药，麻醉剂中不加肾上腺素。重症高血压、心力衰竭、心肌梗死、心绞痛发作频繁等情况下不宜拔牙。
3.糖尿病 一般不做复杂拔牙手术，但血糖经控制接近正常时可以拔牙，术后必须用抗生素预防感染。Ⅲ度松动牙可适当放宽。
4.牙源性炎症急性期 此种情况拔除患牙可以及时去除病灶、建立引流，但复杂拔牙创伤较大，应视患牙部位、炎症轻重、拔牙难易程度及患者全身情况加以综合考虑。
5.月经期与妊娠 妇女月经期推迟拔牙为妥，妊娠早期及晚期一般也不拔牙。
6.严重的慢性病 如肾功能衰竭、活动性肺结核、肝功能损害严重、重症甲状腺功能亢进等患者不宜拔牙。口腔恶性肿瘤病灶区的牙不宜拔除。
四、拔牙前准备
拔牙术是口腔颌面外科最为基本的手术，是针对不宜保留的牙齿最终的处理手段，应做好慎密的术前准备。
1.患者思想准备 重视患者精神和情绪上的准备，进行必要的解释，减轻畏惧情绪。
2.术前检查 细心核对牙位、数目，参考X线牙片估计拔除难度和制定相应对策。
3.术区消毒 用1：5000高锰酸钾溶液漱口，术区及麻醉穿刺区用2%碘酊消毒。复杂拔牙应洁治，口外消毒。
4.器械准备 根据欲拔除牙齿的牙位准备好相应的器械。
五、拔牙术的基本步骤和方法
拔牙术的具体实施必须遵循正规的步骤和操作方法，才能达到安全、可靠，以减少术中、术后并发症的发生。
（一）拔牙术的基本步骤
常规消毒，核对牙位施行麻醉后，应仔细观察患者反应。麻醉显效后，按操作程序进行。
1.分离牙龈 用牙龈分离器紧贴牙面，沿牙颈部推动直达牙槽嵴，依先唇（颊）侧、后舌（腭）侧顺序进行，使牙龈彻底分离。
2.挺松牙齿 将挺刃由牙齿近中颊侧插人牙根与牙槽嵴之间，以牙槽嵴为支点有控制地施以旋转、楔人、撬动力量，逐步使牙齿松动脱位。注意事项：勿以邻牙为支点，以免造成邻牙松动；防止牙挺滑脱刺伤邻近或对侧软组织。
3.安插牙钳 张开钳喙，紧贴牙面沿牙冠内外侧推插至龈下，紧握钳柄夹牢患牙。
4.脱位运动 包括扭转、摇动和拔出。注意事项：握持钳柄要用力适当，防止钳喙在牙面滑动。注意保护，防止因拔出力量过大、牙齿突然脱出而伤及对颌牙。
（二）一般牙的拔除方法
1.上领切牙 为圆锥形单根，唇侧骨板较薄。拔除时先向唇侧轻轻摇动，然后施以旋转力向前下方顺势牵引拔出。
2.上颌尖牙 虽为锥形单根，但牙根粗壮且长，比较牢固，唇侧骨板较薄。拔除时需用力较大，可较多使用唇向摇动力后旋转拔出，但不能使用暴力，以免唇侧骨板折断。
3.上领前磨牙 均为扁根，第一前磨牙有半数以上为颊、腭两个根。拔牙时应向颊、腭侧有控制地用力慢慢摇动，并沿牙长轴向颊侧方向拔出。
4.上领第一、第二磨牙 均为3根，颊侧两根较小，腭侧根粗长。第一磨牙根分叉大，周围骨质较厚。第二磨牙的3根较细，分叉小，有时相互融合。应先将牙挺松，再做颊、腭侧摇动脱位，向阻力较小的颊侧牵引拔出。
5.上颌第三磨牙 牙根变异大，多为融合根，呈锥状并略向远中弯曲，牙根后方骨质疏松，阻力较小，最好使用宽刃牙挺向后、下、外方施力。
6.下领切牙和尖牙 均为单根，切牙根短、细且扁平，尖牙牙根略粗长，牙槽骨壁较薄。拔牙时主要向唇侧摇动，松动后顺势拔出。
7.下领前磨牙 均为锥形单根，颊侧骨板较薄，拔牙时主要向颊舌向摇动，配合小幅度扭转拔出；亦可先用牙挺挺松后再用牙钳向颊侧牵引拔出。
8.下颌磨牙 多为近、远中两根，扁平粗大，根尖略弯向远中。少数情况下，远中根又分为颊、舌两根，容易折断。四周骨壁坚实，拔除时阻力较大，宜先挺松患牙，再用牙钳反复作颊、舌向摇动，向阻力小的方向牵引拔出。
（三）特殊牙的拔除
1.牙根拔除法 系指残根和断根的拔除。拔牙时折断而残留的牙根原则上应即时取出。因阻生、错位和正畸、修复需要拔牙而出现的近根端部折断，经确认根尖无病变，且断根细小取出困难时亦可不取。牙根拔除的方法主要有根钳拔除法、牙挺取出法和翻瓣去骨取根法。
2.阻生牙拔除法阻生牙常见于下颂第三磨牙，因其牙根形态和阻生类型不同，致使手术的难易程度差异很大，其中低位和水平阻生牙拔除术是复杂的手术，要重视术前检查、阻力分析、手术方案制定。在操作上需要完成切开、翻瓣、凿骨、挺出、缝合等程序。
六、拔牙创的检查、处理和拔牙后医嘱
牙齿拔出后，必须要对拔牙的创口进行仔细的检查并做相应处理，以利于创口的愈合。
（一）拔牙创的检查、处理
1.检查牙根 察看牙根是否完整。如果确认断根应准确判断是否必须即时取出。
2.牙龈有无撕裂 牙龈分离不彻底易造成牙龈撕裂，应及时缝合防止出血。
3.刮净牙槽窝 用刮匙清除碎骨片、碎牙片、炎性肉芽组织，使牙槽窝充满鲜血。然后覆盖纱布，用拇指和示指颊舌向捏紧牙槽骨缩小创口，以利愈合。
4.修复牙槽嵴 遇有过高或过尖突的牙槽嵴、牙槽骨间隔，应适用咬骨钳或骨凿修平，有利于创口愈合和义齿修复。
5.压迫止血 拔牙创上横过牙槽嵴置纱布卷，嘱患者咬紧，30min后吐出。
6.抗生素应用 一般拔牙不需使用。创伤大的复杂拔牙可酌情及早应用。
（二）拔牙后医嘱
术后保护牙槽窝内的凝血块至关重要。为保障拔牙创口的顺利愈合，必须向患者认真交代，主要事项如下：①拔牙后当日勿漱口和刷牙，次日可刷牙但勿伤及创口；②术后2h可进食，但避免用患侧咀嚼；③术后勿用舌舔吮伤口；④拔牙当天可能有少量渗血，属正常现象，如有鲜血不断流出应及时复诊；⑤拔牙后1～2d创口有轻度疼痛，可服用止痛药。如疼痛日趋加重应及时复诊。
七、拔牙术常见并发症及处理
在拔牙术中和术后可能会发生一些并发症，在预防的基础上，应做好对各种常见并发症的诊断和处理。
（一）术中并发症
1.牙根折断 一般是由于术者对牙根形态不熟悉、操作不当，或因牙根解剖变异或有病理改变而造成。
处理：术前充分估计牙根情况，选择合理操作方式，有疑问时摄X线牙片检查。发生牙根折断时，应选择适当的牙根拔除法取出。
2.邻牙或对领牙损伤 使用牙钳、牙挺不当，施力过猛，钳喙损伤邻牙或失控击伤对颌牙。
处理：操作中必须合理使用支点，控制用力，使邻牙不能受力。
3.软组织损伤 牙钳夹伤牙龈和牙龈撕裂；牙挺支点不牢滑脱刺伤软组织；钳柄损伤下唇亦有发生。
处理：术中分离牙龈要彻底，放置牙钳要紧贴牙面并推进至牙颈部牙龈缘下，使用牙挺时要选好支点，以防止失控滑脱。一旦出现损伤应视情况予以缝合。
4.牙槽骨折断 多见于拔除上下颌第三磨牙或上颌尖牙时，因牙根形态异常、牙与牙槽骨板骨性粘连、器械安放失当、术者强力拔除所致。
处理：拔牙中如发现牙齿极为牢固，应行X线摄片检查，找出原因后再决定手术方法。如牙槽骨已经折断，可去除小骨片，大骨片于牙龈相连时可复位后缝合牙龈。
5.上领窦穿通或断根进入窦内 上颌第一、二磨牙和前磨牙的牙根与窦底间有菲薄骨板，甚至仅隔窦黏膜，在取断根时，牙挺用力不当将断根推挤人窦腔。
处理：术前应仔细观察X线片。如断根与牙槽骨之间插不进根尖挺时，可去除部分骨质。一旦断根进入窦内，可试用生理盐水冲洗或用细小纱条填塞后，向外抽拉等方法取出断根，必要时需另行手术取出。
6.术中出血 是指在拔牙过程中出血较多的非正常情况。可为全身因素和局部因素两种，全身因素主要为伴有凝血功能障碍的全身性疾病和高血压病；局部因素多为医源性，如因粗暴蛮干而引起较大血管的损伤、牙龈撕裂、颌骨骨折等。
处理：在决定是否拔牙的过程中，需全面把握禁忌证。拔牙术中，在牙齿能够拔出的前提下，应尽量减少组织损伤。一旦出现较多出血，应根据具体情况果断采取相应的措施。
（二）术后并发症
1.出血拔牙 30min后仍有明显新鲜出血或拔牙当日已经止血，次日后再发生出血者，均称拔牙后出血。绝大多数为局部原因，如炎症期拔牙，牙龈撕裂，牙槽窝内残留肉芽组织、碎骨片或牙槽内小血管破裂等。
★案例
患者，男，30岁。拔牙术后3h出血不止。检查：口腔内有凝血块，拔牙窝内无凝血块，见有鲜红色血持续渗出，牙龈无撕裂。血常规、凝血四项检查正常。
问题：①根据上述描述你的初步诊断是什么？②拔牙术后出血的常见原因有哪些？
③此时应如何处理？
处理：一旦发生出血，应去除突出牙槽窝的凝血块，判明出血部位和原因。局部止血方法有：重新压迫、局部放置明胶海绵或止血药、碘仿纱条填塞拔牙创、创口拉拢缝合等。如怀疑牙槽窝内有肉芽组织或异物时，应在局麻下彻底清除后加压止血。与全身因素有关时，应请相应科室会诊。
2.拔牙创感染 包括干槽症和创口慢性感染。
（1）干槽症：实质上是牙槽窝骨壁感染，可发生于任何拔牙创，但以下颌阻生智齿拔除后最为多见。其确切的发病机制尚不十分清楚。临床表现为拔牙2～3d后，创口持续性疼痛并逐渐加剧，可向耳颞部放散，有时出现张口受限、低热、全身不适。拔牙窝内凝血块腐败脱落，骨壁有灰色假膜，伴有恶臭。
处理：预防干槽症的关键为严格遵守无菌原则，尽可能减少手术创伤，清除残余感染物，保护拔牙窝内凝血块。一旦发生干槽症，其处理原则为：清创，隔离外界刺激，促进肉芽组织生长。常用方法：在局麻下彻底清除牙槽窝内腐败组织，用3%过氧化氢溶液浸湿棉球反复擦拭并冲洗牙槽窝，生理盐水冲洗，然后用碘仿纱条紧密填塞，7～10d后取出。全身应用抗生素。
（2）拔牙创口慢性感染：多系创口异物和炎性肉芽组织的残留引起。表现为创口经久不愈，长期少量排脓和肉芽组织增生，周围牙龈红肿等。
处理：牙拔出后常规即时刮净牙槽窝，对有慢性根尖周炎者更应彻底搔刮。对已经发生慢性感染的病灶，应局部麻醉下清创刮除。
（霍峰）