第一节 眼眶炎症
学习目标
说出眼眶炎症的临床表现和疾病转归，简述眼眶炎症的病因，能按照临床思维方法对眼眶炎症患者进行诊断及鉴别诊断，并做出正确处理。
眶内炎症比较多见，分感染性炎症和非感染性炎症。感染性炎症多为急性感染，是由于病原体感染或免疫反应引起的急性水肿、充血、炎症细胞浸润和组织坏死，后者多系特发性炎症，病因常不明确，病程长，伴有肉芽组织增生性肿块。
一、眶蜂窝织炎
眶蜂窝织炎是眶隔后网状纤维和脂肪的急性感染，如病程持续发展，眶内组织坏死形成眶脓肿。眶蜂窝织炎不仅会严重影响视力，而且可引起颅内并发症或败血症而危及生命。多由邻近组织的细菌感染扩展引起，以鼻窦、鼻腔及牙齿为最常见，其次为面部疖肿、睑腺炎，也可以致病菌由脓毒栓子远距离血行扩散而来。常见细菌有溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌。
“临床表现”
隔前蜂窝织炎是指炎症和感染局限在眶隔之前、眼睑和眶周的结构，隔后结构未受感染。
主要表现为眼睑肿胀，睑裂变小，眼球未受累，无眼球运动障碍，眼球运动时无疼痛，球结膜充血水肿。
隔后软组织感染引起的眶蜂窝织炎，多见于儿童，常较严重，常有明显的发热、恶心呕吐、头痛等全身症状。眼球明显前突、眼睑红肿、球结膜高度充血水肿、可突出于睑裂之外。可因高度眼球突出，引起暴露性角膜炎。如累及眼肌和支配神经则眼球运动明显受限，转动时疼痛。触诊时眼睑紧张且压痛明显。如发现视力减退和瞳孔异常，则提示病变累及眶尖部，系眶压过高或炎症及毒素直接侵犯视神经所致。炎症蔓延至眼内，可引起葡萄膜炎，眼底可见视网膜静脉纡曲，视盘水肿。病变发展，可引起眶尖综合征，导致视力丧失、脑神经麻痹。感染向颅内扩展，可造成海绵窦血栓、脑膜炎、脑脓肿或败血症，危及生命。眶内炎症组织坏死后形成脓肿，皮下或结膜下出现波动性肿物，破溃后脓液排出，症状和体征缓解。
“处理”
本病应早期治疗原发病灶，全身检查有助发现邻近组织病灶。最主要的处理是尽早采用足量的广谱抗生素，在细菌培养和药敏结果后再调整用药。根据病情适当使用糖皮质激素治疗。眼局部同时使用抗感染滴眼液，涂眼膏保护暴露的角膜。如已形成眶内脓肿，可在波动最明显处切开引流，但忌过早手术。若并发海绵窦血栓，应按败血症的治疗原则进行抢救。
二、炎性假瘤
系原发于眼眶组织的慢性非特异性炎性改变，因其临床症状类似肿瘤，镜下所见为慢性炎症细胞浸润，组织学表现属于特发性炎症，因此称为炎性假瘤。可侵犯一侧或两侧眼眶并累及眶内各种软组织，但可主要发生于某一特定部位，如眼外肌、泪腺、巩膜球筋膜、视神经鞘及其周围的结缔组织，最多见于眶脂肪内。病因至今不明，组织的病理上是由多形性炎症细胞和纤维血管组织反应构成的特发性瘤样炎症。目前很多学者认为炎性假瘤是一种免疫反应性疾病。
★案例
患者，男，35岁。主诉右眼球突出半年，患者半年前开始眼球突出，并时常出现眼部疼痛，近1个月来出现视物模糊，并伴有复视。检查：视力：右眼0.4，左眼1.0，验光右眼-0.50DS矫正至0.5，眼突出度检查：右眼16mm，左眼12mm，右眼向鼻侧活动轻度受限，眶缘未触及肿块。眼底检查未见异常。CT检查显示眶内不规则占位病变，内直肌肿大。
问题：①根据上述描述，你的印象是什么？并找出相关的依据；②应如何处理？
【临床表现]
本病可呈急性、亚急性和慢性发生发展，因炎症侵犯部位和组织类型不同，临床表现也不一致。炎性假瘤按组织学分型可分为：淋巴细胞浸润型、纤维增生型和混合型。典型表现是急性起病，眼眶痛、眼球运动障碍、复视和眼球突出并向一侧移位，眼睑和结膜肿胀、充血。约有1/3病例眼球表面和眶缘可扪及肿物，呈结节状，多发，可推动，轻度压痛。肌肉附着点处水肿充血明显，透过结膜隐见紫红色肥大的眼外肌。炎症侵及视神经周围，则可引起视力下降，症状类似球后视神经炎。
根据具有肿瘤和炎症的典型临床表现，常可作出诊断。超声、CT、MRI等影像检查对炎性假瘤的诊断很有帮助。但炎性假瘤的临床表现和影像显示与恶性肿瘤有类似处，有时需要活体组织穿刺或手术切除病理检查，才能确诊。
“处理”
目前采用的治疗方法是全身使用糖皮质激素，有效剂量有个体差异。对以炎性细胞浸润为主、特别是嗜酸性粒细胞较多见，最为敏感，常在用药后数日内见效，肿块缩小，但停药后可复发。眼局部点糖皮质激素，有助于浅表炎症和前房内炎症反应的控制。糖皮质激素治疗无效，以及有全身疾病禁用者，可采用环磷酰胺或小剂量放疗，放疗对以淋巴细胞浸润为主的病变甚为敏感。位于泪腺窝或眶前部，糖皮质激素、环磷酰胺和放疗不能控制或反复发作的炎性假瘤，可酌情手术切除，但仍可复发。
第二节 眼眶肿瘤
眼眶肿瘤可原发于眼眶，常见的有皮样囊肿、海绵状血管瘤、脑膜瘤、横纹肌肉瘤等；也可由邻近组织包括眼睑、眼球、鼻窦、鼻咽部和颅腔内等的肿瘤侵犯所致，或为远处的转移癌。眼眶肿瘤虽然少见，但临床表现多变，可直接压迫眼球及周围组织引起视觉功能障碍，也可以影响邻近器官。
一、皮样囊肿和表皮样囊肿
皮样囊肿和表皮样囊肿是胚胎期表皮外胚层植入深层组织形成的囊肿。在组织学上囊壁仅有鳞状上皮细胞，称表皮样囊肿，含有表皮和皮肤附件的称皮样囊肿。浅表病变多在儿童期即可发现，位于眶隔以后的囊肿往往成年后才有临床表现。
“临床表现”
多发生于儿童，皮样囊肿和表皮样囊肿为先天性肿物，生长缓慢，好发于外上睑缘，也可见于内上或内下眶缘，根据发生部位可分为眶缘、眶内及额角囊肿。触诊为圆形肿物，表面光滑，无压痛，可活动，也可固定。囊肿如压迫眼球，可引起屈光不正，如侵蚀眶壁，可使眶顶或外壁缺损，并容易沿骨缝向颅内或颞窝蔓延。向表层发展，可在眶缘形成瘘管，排出豆渣样内容物。位于眶深部的囊肿，常表现为渐进性眼球突出并向下移位，偶尔囊肿破裂，引起严重炎症，颇似眶蜂窝织炎，需借助影像诊断。超声图像多呈圆形或椭圆形，边界清楚，透声性强，可压缩，根据囊腔内容物的性质，内回声呈多样性。CT扫描可发现占位病变，内密度不均，眶壁改变，如向颞窝侵犯，呈“哑铃”状伸展。
“处理”
主要采用手术完全切除，应将囊壁去除干净。如不影响外观和功能也可缓期治疗。
二、海绵状血管瘤
海绵状血管瘤是成年人眶内最常见的良性肿瘤，近似圆球形，紫红色，有完整包膜，切面呈海绵状，由大到小不等的血管窦构成，窦壁有平滑肌，间质为结缔组织隔。瘤体借助于细小动脉和静脉与体循环联系，体积和体位没有关系。
“临床表现”
海绵状血管瘤是典型的良性肿瘤，临床表现有代表性。常见体征为无痛性、慢性进行性眼球突出，突出方向依肿瘤位置而定。早期表现为眼球向正前方突出，多位于肌锥内或视神经的外侧，生长缓慢，视力一般不受影响。位于眶前部的肿瘤，局部隆起，呈紫蓝色。触诊为中等硬度、圆滑、可推动的肿物。眶深部肿瘤虽不能触及，但按压眼球有弹性阻力。位于眶尖者，可压迫视神经，引起视神经萎缩。血管瘤较大时，可出现眼球运动障碍、复视、眼底视网膜压迫条纹等。超声、CT及MRI影像检查多可确诊。A超有其特异表现：内反射呈中高波；B超显示病变近似圆形，边界清楚，内回声多而强，病变具有压缩性。
“处理”
对体积小、发展慢、视力无影响、眼球突出不明显的海绵血管瘤可观察。影响视力或有症状时，施行手术切除。
（麻张伟）