第一节 眼的屈光及调节、集合
学习目标
说出正视眼、屈光不正及调节、集合的概念；阐述眼的调节与集合的关系；简述眼屈光力与眼轴之间的关系；能够理解近视眼、远视眼等屈光不正时，调节与集合不匹配造成的眼位问题。
“引言”
当光从一种介质进入另一种不同折射率的介质时，光线将在界面发生偏折现象，该现象在眼球光学中称为屈光。光线在界面的偏折程度，称为屈光力。屈光力的单位是屈光度（D），是光学系统焦距（f）（以m为单位）的倒数，即D=1/f。
★案例
眼的屈光与调节及集合的关系
正视眼的调节与集合互相协调；未矫正的近视眼和远视眼的调节与集合二者处于不协调状态。这种不协调超过一定限度就会引起不适，调节与集合两者必择其一，因为获得清楚的物像要比维持双眼单视对学习及工作更为有利，遂维持调节放弃双眼单视，终之使一眼偏斜成为斜视。如远视眼常易发生内斜视，近视眼则易发生外斜视。
问题：①根据上述描述，你认为屈光不正的矫正中应该注意什么问题？并找出相关的依据；②近视外斜、远视内斜如何处理？
“眼的屈光”
眼的屈光系统由角膜、房水、晶状体、玻璃体构成。眼球总的屈光力在调节静止的状态下为58.64D，最大调节时为70.57D。最主要的屈光成分是角膜和晶状体，角膜的屈光力为43D，晶状体的屈光力约为19D。
屈光状态主要由屈光系统的屈光力和眼轴长度决定。正常眼的屈光力和眼球前后轴的长度是互相匹配的。正视眼是指在调节静止的状态下，平行光线经过眼的屈光系统，焦点落在视网膜上，在视网膜上形成清晰的物像。在调节静止状态下，平行光线经眼的屈光系统屈折后，焦点不能落在视网膜上，或者不能形成焦点，统称为非正视眼或屈光不正。包括近视、远视和散光。
因眼轴异常引起的屈光不正称为轴性屈光不正；因屈光力异常引起的屈光不正称为屈光性屈光不正。另外，近视、远视、散光都是相对于单眼而言的，如果双眼在一条或者两条子午线上的屈光力存在差异，称为屈光参差。双眼屈光度数相差超过2.50D以上者通常会因融像困难出现症状。
“眼的调节与集合”
（一）调节
1.调节欲看清近距离物体，就必须增加眼的屈光力，使落在视网膜之后的焦点前移到视网膜上。这种为了看清近物而增加眼的屈光力的现象，叫做调节。
调节以屈光度为单位。正视眼注视某一距离处物体所用调节力的大小为以米为单位的注视距离的倒数。使用调节力的大小，与注视距离有关，注视距离越近则所需调节力越大。
2.调节幅度与年龄眼所能产生的最大调节力称为调节幅度。调节幅度与年龄密切相关。调节力与年龄的关系如下：最小调节幅度=15-25×年龄（Hoffstetter最小调节幅度公式）。
3.调节范围眼在调节静止状态下所能看清的最远一点称为远点，眼在最大调节时所能看清的最近一点称为近点。远点与近点的间距为调节范围。
（二）集合
当眼调节静止状态下注视远处物体时，两眼的视轴是平行的，当要看清近处物体时，眼产生调节的同时，两眼的视轴也要转向被注视物体，这样才能使双眼物像落在视网膜黄斑中心凹，这种运动称为集合或辐楱。
调节和集合是一个联动过程，调节越大集合也越大，两者保持协同关系。集合程度的强弱以米角为单位（Ma），大小以1/集合距离表示。集合距离以米为单位。
表达集合程度亦常用棱镜度，如：某正视者双眼瞳距为60mm，阅读40cm的目标，其集合量为6cm/0.4m=15△。
（三）三联动现象
调节时还将引起瞳孔缩小，因此调节、集合和瞳孔缩小为眼的三联动现象。通过眼的三联动可以使近距离物体保持在视网膜上形成一个清晰的像，而且使这两个影像都落在双眼黄斑上，这样才能完成双眼单视。
第二节 屈光不正
一、近视
学习目标
说出近视的概念；阐述近视的分类，简述近视的临床表现及处理原则；能够按照临床思维的方法对近视进行临床处理。
“引言”
近视是指眼在调节静止状态下，平行光线经过眼的屈光作用，焦点落在视网膜前，而在视网膜上形成模糊的像。其病因主要有遗传因素和环境因素。幼儿阶段，眼球尚未发育成熟，视觉环境不好，又从事长久而紧张的视近作业，环境因素为近视的主要因素。
★案例
患儿，男，11岁。主诉视物不清半年，自述坐在教室后面看不清黑板上的字，一般情况健康。检查：视力：OD 远4.5，近5.0；OS 远4.5，近5.0.主觉验光OD-1.00DS=5.0，OS-1.00DS=5.0.其他眼部检查正常。
问题：①根据上述描述你认为属于哪种屈光不正？并找出相关的依据；②如何处理？
“分类”
（一）按近视的程度分类
≤-3.00DS为低度近视；-3.25DS～-6.00DS为中度近视；-6.25DS～-10.00DS为高度近视；-10.00DS以上为重度近视。
（二）按屈光成分分类
1.屈光性近视眼轴 基本在正常范围内，眼的屈光力过大。主要见于以下几种情况。
（1）曲率性近视：见于圆锥角膜、球形晶状体等情况。因角膜或晶状体表面弯曲度过强，曲率半径变短，屈光度增加。
（2）屈光指数性近视：见于急性虹睫炎、初发白内障、老年晶状体核硬化等，因房水、晶状体屈光指数的增高，屈光力增加。糖尿病患者，多数呈一时性低度近视。
2.轴性近视 由于眼轴超出正常范围，其他屈光成分基本正常。见于病理性近视眼及大多数单纯性近视眼。
（三）按照病程进展和病理变化分类
1.单纯性近视眼 眼球在发育基本稳定之后发展的近视，屈光度在一6.00DS之内的，称为单纯性近视眼。其中绝大多数眼是健康的，用适当的镜片即可将视力矫正至正常。
2.病理性近视 20岁以后眼球仍在发展，并有病理性变化者，称为进行性或病理性近视眼。其特点是眼部组织合并发生一系列变性的病理变化。
“临床表现”
典型的近视表现为视远模糊视近清晰。
1.视力 近视眼的远视力差，近视力可正常。高度近视者，除远视力差外，近视力也差。
2.视疲劳 部分轻中度近视眼患者，从事近距离工作时不戴矫正眼镜，因为少用调节或不用调节，就会发生调节与集合的平衡失调导致视疲劳。
3.外斜视 因为调节与集合失调，日久使集合功能下降可伴有外隐斜或外斜视。
4.眼底改变 常有豹纹状眼底、近视弧等改变。病理性近视可有后巩膜葡萄肿、黄斑部色素增生，甚至出血，形成萎缩斑，从而严重损害视力。
5.玻璃体液化和混浊 多见于中度以上的近视眼。
“处理”
应用合适的凹透镜或类同于凹透镜的原理方法，使平行光线在进入眼之前做适度的发散，使其进入眼屈光系统后聚焦在视网膜上。
1.框架眼镜 框架眼镜安全、简便、经济，是矫正近视最普遍和最简便的方法。矫正的基本原则是选择最佳视力的最低度数的凹透镜。
2.角膜接触镜 角膜接触镜分为软镜和硬镜。与角膜直接接触，减少了框架眼镜所致的像放大率问题。应注意各种并发症。
3.手术 ①角膜屈光手术：是在角膜上施行手术，通过改变角膜曲率，以改变眼的屈光状态。现在常用的手术方式主要有准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）。②眼内屈光手术：眼内屈光手术是在晶状体和前房施行手术以改变眼的屈光状态。③后巩膜加固术。
4.其他药物 阻止近视进展，目前正在研究中。青少年阅读加光镜或渐进镜缓解近视发展尚需进一步临床试验。角膜塑形镜对近视度数的减低作用，是暂时性的，验邴应严格控制。
5.预防 ①注意学习和工作环境照明要适度。②阅读和书写时，要保持端正的姿势及正确的握笔姿势。切勿在卧床、走路或乘车时看书。注意控制过度用眼，用眼45min休息一次，避免长时间的看电视、电脑、游戏机。③注意营养均衡，加强身体锻炼。
二、远视
学习目标
说出远视的概念；阐述远视的分类，简述远视的临床表现及处理原则；能够按照临床思维的方法对远视进行临床处理。
“引言”
远视是指眼球在调节静止状态下，平行光线经过眼的屈光作用，在视网膜后结成焦点，因而在视网膜上形成模糊的像。其病因多由于眼轴相对较短或者眼球屈光成分的屈光力下降。
1.生理性的原因 如婴幼儿的远视。
2.病理性的原因 眼内肿瘤，眼眶肿块，球后新生物等使眼轴长度缩短；扁平角膜，糖尿病，无晶状体眼等使眼球屈光力减弱。
★案例
患儿，男，7岁。体检时发现视力不正常来进行眼睛检查。健康情况良好，没有明显的家族史。检查：视力0D远4.8 近4.7，OS 远4.8 近4.7；睫状肌麻痹验光0D 8.50=4.8，OS 8.50 D=4.8；其他眼部检查均正常。
问题：①根据其裸眼视力结果，你能否估计其屈光不正的类型？并找出相关的依据；②应如何处理？
“分类”
（一）按远视度数分类
3.00DS以下为低度远视； 3.25DS～ 5.00DS为中度远视；＞ 5.00DS为高度远视。
（二）按屈光成分分类
1.轴性远视指由于眼轴相对缩短所造成的远视。
（1）生理性眼轴缩短：刚出生的婴儿眼轴平均长度为16mm，从眼轴长短来看，婴幼儿几乎都为远视眼，但这种远视为生理性的。随着年龄的增长，眼轴逐渐变长，至成年发展为正视或接近于正视。
（2）病理性眼轴缩短：由于眼部疾病使眼轴相对缩短；如眼肿瘤、球壁组织水肿，视网膜脱离等。
2.屈光性远视指由于眼球屈光成分的屈光力下降所造成的远视，如角膜过于平坦等。
“临床表现”
1.视力 远视眼的视力与年龄及远视度数有关。轻度远视，青少年远近视力均可正常，随着年龄增长，远视力正常，近视力常会受影响；中度远视，青少年远视力正常，近视力受影响，随着年龄增长，远近视力都会受影响；高度远视者，视远视近都不清楚，近视力比远视力更差。
2.视疲劳 指阅读、写字或近距离工作稍久后，由于应用过多的调节，睫状肌处于持续的紧张状态，可以出现字迹或目标模糊，眼部干涩，眼睑沉重，有疲劳感，以及眼部疼痛与头痛，休息片刻后，症状明显减轻或消失。严重时甚至恶心、呕吐。有时尚可并发慢性结膜炎、睑缘炎或麦粒肿反复发作。
3.内斜视 远视眼的患者看远看近都需要调节，看近需要付出更多的调节，过多的调节而伴随过度的集合，远视程度较大的儿童易诱发内斜视。
4.中度以上远视可见视盘比正常小，有时盘色较红，边界模糊稍隆起，称假性视盘炎；其眼球较小，前房较浅。
“处理”
应用合适的凸透镜或类同于凸透镜的原理方法，使平行光线在进入眼之前做适度的会聚，使其进入眼屈光系统后聚焦在视网膜上。
1.如果视力正常，又无自觉症状，不需处理。
2.如果有视力疲劳症状或视力已受影响，应佩戴合适的凸透镜片矫正。远视眼的配镜原则是选择最佳视力的最高度数的凸透镜。
三、散光
学习目标
说出散光的概念；阐述散光的分类，简述散光的临床表现及处理原则；能够按照临床思维的方法对散光进行临床处理。
“引言”
散光是由于眼球在不同子午线上的屈光状态不一致，致使平行光线不能在视网膜上结成焦点，而形成焦线。散光眼分规则与不规则两类，一般屈光学上所说的散光眼都是指规则散光。规则散光，多由于角膜弯曲度异常所致；不规则散光，多由于角膜或晶体病变所致，如角膜云翳、早期老年性白内障等。
★案例
患儿，女，4岁。体检时发现视力不正常来进行眼睛检查。健康情况良好，没有明显的家族史。检查：视力：OD 远4.6 近4.7；OS 远4.6 近4.7；睫状肌麻痹验光 OD： 3.00DS 3.50DC×180=4.6，OS： 2.75DS 3.00DC×180=4.6；其他眼部检查均正常。
问题：①根据检査结果，你认为其属于哪种屈光不正的类型？并找出相关的依据；②如何处理？
“分类”
最大屈光力和最小屈光力主子午线相互垂直者为规则散光，不相互垂直者为不规则散光。不规则散光通常是继发性的改变，是指由于角膜表面病变，如角膜瘢痕等，其表面弯曲度高度不规则或凸凹不平所造成，甚至在同一子午线上也可能不是完整的弧，亦即同一子午线上各部分的屈光力也不一致，因此，光线通过更无法形成焦点，严重影响视力，可试配角膜接触镜矫正。
规则散光按照最大屈光力子午线的位置又分为顺规散光、逆规散光、斜向散光。最大屈光力主子午线在90°±30°位置的散光称为顺规散光，最大屈光力主子午线在180°±30°称为逆规散光，其余为斜向散光。
根据两条主子午线聚焦位置与视网膜的位置关系，规则散光又可分为①单纯近视散光：一条主子午线聚焦在视网膜上，另一条主子午线聚焦在视网膜前；②单纯远视散光：一条主子午线聚焦在视网膜上，另一条主子午线聚焦在视网膜后；③复合近视散光：两条主子午线的屈光力不同，且都是聚焦在视网膜前；④复合远视散光：两条主子午线的屈光力不同，且都是聚焦在视网膜后；⑤混合散光：一条主子午线为聚焦在视网膜后，另一条主子午线为聚焦在视网膜前。
“临床表现”
散光患者主要有两大症状：视力降低和视疲劳，有时还会产生视物变形、头痛。
“处理”
1.规则散光 可以使用框架眼镜、角膜接触镜、屈光手术等进行矫正。
2.不规则散光 不能用框架眼镜矫正，一般首选角膜接触镜。
第三节 老视
学习目标
说出老视的概念；阐述老视的临床表现；简述老视的处理原则；能够按照临床思维的方法对老视进行临床处理。
“引言”
老视，俗称老花，不属于屈光不正，是一种生理现象。随着年龄增长，眼调节能力逐渐下降，从而引起视近困难，以致在近距离工作中，必须在其静态屈光矫正之外另加凸透镜才能有清晰的近视力，这种现象称为老视。
因晶状体硬化可塑性减弱及睫状肌功能减弱所致。
★案例
患者，男，48岁。阅读困难，光线暗时明显。检查：视力OD 远5.0 近4.7；OS 远5.0 近4.7；远距验光结果：OU：平光。习惯阅读距离为40cm。
问题：①根据其裸眼视力结果，你能否估计其问题在哪里？并找出相关的依据；②应如何处理？
“临床表现”
发生于40岁以上，近视力减退，远视力无变化。视近困难，视近物不能持久；所需的近工作距离随着年龄的增长而增加。在光线不足的环境下，近视力更差，易产生视疲劳。
“处理”
验光配镜，用凸球镜来补偿调节的不足。首先做远距的屈光不正检测，完全矫正屈光不正，即准确验光并完全矫正近视、远视和散光，然后择定标准工作距离，最后确定老视的度数。
（王会英）