第17章 肺痿肺痈咳嗽上气
病脉证并治第七
论三首脉证四条方十六首
1问曰：热在上焦者，因咳为肺痿，肺痿之病何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。
讲解：本条以设问形式论述肺痿病因，热在上焦，肺受热而咳，名曰肺痿。或大汗出、或呕吐、或消渴病小便频数、或大便难又被快药峻攻泻下，皆为亡失津液，均可致肺痿。
2曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。
讲解：寸口脉数，即寸关尺皆数，为有热，热伤肺则咳，热伤津应口中干，何以口中反有浊唾涎沫？此为肺痿之病，肺在上焦，胃化生津液，脾气输布而肺受之，吸收有用，排出无用，肺脏有病，津液被热熏灼化为浊唾涎沫，痰多而黏。
3若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。
讲解：辟辟，为明显之象，与隐隐不显相对。口中干燥特甚，为热盛，咳则胸中隐隐作痛，脉无亡津之微，而反滑数，此为肺痈，痈成则咳唾脓血。津不足则脉虚微为肺痿，内有痈肿则脉滑实为肺痈。
4问曰：病咳逆，脉之，何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于荣，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死。
讲解：问曰：“咳逆之人，如何诊察可知其为肺痈？此病当有脓血，吐脓则死。”脉象又是怎样？答曰：寸口脉微主津液虚，数为有热，太阳中风，脉浮缓，若大发其汗，伤津亡液则脉微，故云“微则为风，微则汗出。”太阳中风，表证未解，发热恶寒，即“数则为热……数则恶寒。”风邪袭人，首先及表，卫先受病，表气闭塞，气向上壅，仅能呼气，而吸气困难；热伤血脉，结为痈脓，肺能张而不能合，仅能吸气，而呼气困难，其中道理即“风伤皮毛，热伤血脉”。肺合皮毛，故风邪外中皮毛，内舍于肺，气上冲则咳，上焦有热则口干，咳逆上气剧则喘，由喘而满，虽有热口干咽燥，但热不在胃，故不渴，热邪灼津而唾浊沫。热过于营，进入血脉，血由于热而凝滞不通，蓄结日久而为痈脓，吐出如米粥状。脓将成之时，可见时时振寒，始成可以排脓法救之，若化脓成熟，溃烂无度则死。
5上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治。又加利，尤甚。
讲解：上气，即风伤皮毛，表气不得外达，气上冲逆，而作喘，呼易吸难，面浮肿为里有蓄饮，一呼一吸为息，呼吸摇肩为虚极喘甚，脉浮大为邪盛，邪盛正虚，故不治。若同时下利，胃气大败，津液更虚，病情更重。
临床不仅肺病，任何病久病人虚，脉反见浮大有力，多属正虚邪盛之证。
6上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。
讲解：上气而喘，呼吸困难，胸腔内压增高，自觉胸中胀满，故名“肺胀”，欲作外感风邪、内有水饮之风水，或兼风水，或不兼风水，皆可以发汗法治之。
7肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。
【甘草干姜汤】
甘草（炙）四两，干姜（炮）二两。
右咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
讲解：形似肺痿吐涎沫，但却不咳，说明此非肺痿。中焦胃虚则停饮，水饮波及于肺则吐涎沫而不渴，此涎沫非黏痰，其质清冷，与吴茱萸汤证所言相同。上虚即胃虚，土虚不能制水，而水饮流下，则遗尿小便数，水饮上冲则头眩，此肺中冷皆同于胃中冷，并非如后世医家所言“冷肺痿”。以甘草干姜汤温之，本方为理中汤之基础，理中者，理中焦，为温胃之方。若服汤后，胃复寒去，水饮已消，此时渴，既非肺病，又非胃病，当为消渴，不在本段讨论之列。
8咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。
【射干麻黄汤】
射干十三枚（一云三两），麻黄四两，生姜四两，细辛三两，紫菀三两，款冬花三两，五味子半斤，大枣七枚，半夏（洗）大者八枚（一法半升）。
右九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。
讲解：水鸡，即青蛙，喉中痰鸣如青蛙叫声，本证为外寒内饮之证，外邪闭塞皮表，上气激动里饮，则咳而痰鸣，射干麻黄汤主之，若兼微热，可加石膏。
方中麻黄解表，射干、紫菀、款冬花、五味子均治咳逆上气，其中射干微寒，去热清咽化痰力强，半夏、细辛、生姜祛饮降逆，细辛芳香通窍而祛水，后人因其味辛麻舌而言其有毒，实误也，细辛于《神农本草经》中列于上品，可久服，用量可至二～四钱（6～12克），但不可用于真正之热证。
9咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。
【皂荚丸】
皂荚（刮去皮，用酥炙）八两。
右一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤取三丸，日三夜一服。
讲解：内有痰饮，胶着壅盛，故咳而上气，时时吐浊，饮甚平卧则迫横膈膜而喘，坐时水性就下，尚可得安，当先祛痰，皂荚丸主之。
皂荚性燥力猛，需以蜜调之，以枣膏缓其峻烈。大枣、甘草皆为甘药可安中，但大枣有助于利水，甘草却妨碍水行，故下水祛饮方中多以大枣和缓其峻而不用甘草。
10咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。脉沉者，泽漆汤主之。
【厚朴麻黄汤】
厚朴五两，麻黄四两，石膏如鸡子大，杏仁半升，半夏半升，干姜二两，细辛二两，小麦一升，五味子半升。
右九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。
【泽漆汤】
半夏半升，紫参（一作紫菀）五两，泽漆三斤（以东流水五斗，煮取一斗五升），生姜五两，白前五两，甘草、黄芩、人参、桂枝各三两。
右九味，咀，内泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至夜尽。
讲解：本条言词简略，厚朴麻黄汤当参小青龙汤证运用。
本方即小青龙汤去桂枝、芍药，去桂枝加石膏可制其汗出而止其烦躁，另加厚朴、杏仁治喘，小麦补虚。
脉得诸沉，当责有水。水饮压迫膈肌，亦可作咳，以泽漆汤下水。本方以三斤泽漆为主药，泽漆又名猫儿眼草，利水而不伤人，先煎泽漆汁代水煮他药。方中既用用泽漆下水利小便，同时以人参、甘草、生姜健胃行水。桂枝、半夏、紫参、白前下气止咳，黄芩配泽漆以去其郁热。
11火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。
【麦门冬汤】
麦门冬七升，半夏一升，人参三两，甘草二两，粳米三合，大枣十二枚。
右六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。
讲解：火逆，即上焦有热之肺痿，因而上气，咽干口燥，黏痰缠绕而不利，以麦门冬汤滋阴养液，止逆下气。
方中麦门冬甘寒，滋阴以治咳为主，相比之下，花粉滋阴以止渴为主，生地滋阴以血证为主。麦冬临床可用至八钱以上，方显其效，半夏下气，人参、甘草、大枣、粳米健胃安中以生津液。
12肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。
【葶苈大枣泻肺汤】
葶苈（熬令黄色，捣丸如弹子大），大枣十二枚。
右先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。
讲解：肺痈，脓未成时，痰涎壅盛，迫肺而喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。本方与皂荚丸均以祛痰为主，葶苈不仅祛痰，更可止咳，下水力猛，故加大枣和缓其性，临床可制成丸药服之。本方不仅用治肺痈，凡痰涎壅盛者，皆可用之，却不可用于脓成当排之证。
13咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。
【桔梗汤】（亦治血痹）
桔梗一两，甘草二两。
右二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。
讲解：咳则气上，胸腔内压增高而胸满，肺痈脓已成则振寒，里有痈则脉数，肺热上熏则咽干，热未及胃则不渴，时时吐出腥臭之脓，久则吐出脓液如米粥状，以桔梗汤排脓排痰。附方中《千金》苇茎汤、肠痈篇排脓散、排脓汤皆可选用。
14咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。
【越婢加半夏汤】
麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两，半夏半升。
右六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。
讲解：肺胀病，热挟水气，不得出表，壅逆于上，则喘咳上气，甚则影响双目，使双目如脱出一般，脉浮大主表证未解而热盛于里，越婢加半夏汤主之。
越婢汤用治风水“续自汗出，无大热”，既有表证，又有里热，但尚未至胃家实之热势。
15肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。
【小青龙加石膏汤】
（《千金》证治同，外更加胁下痛引缺盆）
麻黄、芍药、桂枝、细辛、甘草、干姜各三两，五味子、半夏各半升，石膏二两。
右九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。
讲解：本条所言症状与上条相仿，但实以小青龙汤证为基础，故见不汗出而烦躁，以干姜、细辛、五味子祛水，水一去，麻黄、桂枝可发挥作用，以便汗出。烦躁为石膏证，故加之。上条为越婢汤证挟饮，本条为小青龙汤证挟热。
附方
【《外台》炙甘草汤】
治肺痿涎唾多，心中温温液液者（方见虚劳中）。
讲解：肺痿涎沫多，心中温温液液，即泛泛而恶心，以炙甘草汤滋阴清热。
【《千金》甘草汤】
甘草二两。
右一味，以水三升，煮减半，分温三服。
讲解：此附方无证，其适应证可参考《伤寒论》甘草汤证条。甘草可缓急迫，可治恶心，亦可治吐，以甘草一味，缓其急迫，并止吐止呕。
【《千金》生姜甘草汤】
治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。
生姜五两，人参三两，甘草四两，大枣十五枚。
右四味，以水七升，煮取三升，分温三服。
讲解：肺痿一病，上焦有热，咳唾涎沫不止又伤津液，故咽燥而渴，此渴当健其胃以生津液，不可一见渴便用白虎。
【《千金》桂枝去芍药加皂荚汤】
治肺痿吐涎沫。
桂枝三两，生姜三两，甘草二两，大枣十枚，皂荚（去皮子，炙焦）二枚。
右五味，以水七升，微微火煮，取三升，分温三服。
讲解：桂枝去芍药汤于《伤寒论》中用治“脉促胸满”上冲特甚，为上实下虚之证，兼见肺痿痰多、吐涎沫，可辨证用之。
【《外台》桔梗白散】（三物白散）
治咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。
桔梗、贝母各三分，巴豆（去皮，熬，研如脂）一分。
右三味，为散，强人饮服半钱匕，羸者减之。病在膈上者吐脓血；膈下者泻出；若下多不止，饮冷水一杯则定。
讲解：本方出自《外台》，其所治病症与前文桔梗汤条文一致，据方而言，桔梗、贝母排脓，巴豆攻下，于痈脓初成，而正气不虚之际，可以应用。本方与桔梗汤有虚实之别。
巴豆一药，既可涌吐，又可泻下，脓在膈上，可吐出脓血，脓在膈下，可泻出脓液。其性温下，遇冷可解，泻下太剧则服冷粥、饮冷水，可止。
【《千金》苇茎汤】
治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。
苇茎二升，薏苡仁半升，桃仁五十枚，瓜瓣半升。
右四味，以水一斗，先煮苇茎得五升，去滓，内诸药，煮取二升，服一升，再服，当吐如脓。
讲解：胸中甲错，即当肺之皮肤甲错，内定有痈脓或瘀血，咳而微热、烦满，均是热象，应以寒解之，苇茎汤主之。
方中瓜瓣现用冬瓜子，既可排脓，与苇茎相伍又可解热，薏苡仁排脓，桃仁祛瘀。
16肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。（方见上，三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂，乃进。小青龙汤方见咳嗽门中）
讲解：本条虽冠以肺痈，但必是痈脓未成，痰涎壅盛之时，方可用本方治之。后言服小青龙汤，当误，无论肺痿、肺痈，单独使用小青龙汤机会不多。