一、痈
痈为相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或是由于多个疖互相融合而成。祖国医学称之为“疽”，颈后部的痈俗称“对口疮”，背部的痈俗称“搭背”。痈特别容易发生在免疫力差的老年人和糖尿病病人身上。病因包括皮肤不清洁、擦伤、机体抵抗力低下等，主要的致病菌是金黄色葡萄球菌，常见的发病部位是颈部和背部，这些部位的共同特点是皮肤较厚。
病菌的感染往往是从一个毛囊底部开始的，由于皮肤较厚，所以感染只能从阻力较低的组织向下蔓延扩散至周围，随后侵犯邻近组织，并向上传入毛囊群，从而形成有多个“脓头”的痈。
痈开始时出现小片皮肤肿硬，颜色暗红，界限不清楚，皮肤表面可有几个脓点，轻度疼痛。接着皮肤肿硬面积增大，脓点体积增大、数目增多，中央部位常呈紫褐色凹陷，发生破溃后则表现为蜂窝状，像“火山口”一样，其中含有大量坏死组织和脓液。病变向周围扩展时可导致局部淋巴结肿痛。病人有一系列全身表现，如寒战、发热、食欲不振、全身不适，重者可死于脓毒症或全身化脓性感染。
(一)痈的治疗
对于痈的治疗一般采取全身治疗和局部治疗相结合的方法，即应用足量有效的广谱抗生素控制感染，并保证休息，增加营养。范围大、病变严重、坏死组织多者应及时手术切开排脓，伤口内填塞碘仿纱布止血，每日换药。创面较大者需行植皮手术。
(二)痈的护理要点
1)要多体贴、关心病人。
2)保持个人日常卫生。保证老年人不受细菌、病毒的侵袭，保持整洁，维持其尊严。包括皮肤、口腔、须发、指甲、肛门和外生殖器的清洁护理工作。尤其夏季，应做到勤洗澡、勤更换内衣、洗头、理发、剪指甲，注意消毒剃刀等。老年人应养成晨起、睡前和饭后刷牙的习惯，假牙睡前应取下，清洗干净。保持会阴部清洁卫生，每次大便后用温水清洗一次。
3)舒适清洁的居住环境。老人居住房间的室内环境注意温湿度适宜，阳光充足，空气清新。应加强安全防护，地面不要太滑，床要宽而矮，老人睡眠时应加床档保护，严防坠床。室外环境应无噪声，无污染，道路平坦，以免跌伤。
4)饮食护理。老人的饮食要做到色香味俱全，易消化，少食多餐。注意饮食卫生，不吃变质和不干净的食物，少吃生、冷、硬和辛辣刺激性食物。多吃五谷杂粮，少吃精细甜食，多清淡，做到营养全面，热量平衡。
5)及时治疗疖，防止感染扩散，尤其是免疫力差的老年人及糖尿病病人，更应该注意加强防护。
二、丹毒
丹毒就是急性淋巴管炎中的网状淋巴管炎。急性淋巴管炎是由于致病菌经破损的皮肤、黏膜，或其他感染灶侵入体内，进入淋巴管，引起淋巴管及其周围组织的急性炎症。致病菌常常是乙型溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌，这些致病菌可以来自口咽部炎症、足癣、皮肤损伤和各种皮肤、皮下的化脓性感染。
丹毒好发于下肢和面部。发病急骤，局部皮肤出现鲜红的片状红疹，中央颜色较浅，红疹边界清楚且略微隆起。红肿扩散较快，中央的红色可以稍退、脱屑，随即颜色变为棕黄色。红肿部位可有水疱出现，局部有烧灼样疼痛感。还可伴有局部淋巴结的肿大和疼痛。病人常出现的全身症状，包括全身不适，寒战，发热，头痛，乏力和食欲不振等。如果病情加重，可导致全身脓毒症，反复发作可引发淋巴水肿，甚至橡皮肿。
(一)丹毒的治疗
1)积极治疗原发的感染灶。
2)及时给予有效的抗生素治疗，促使炎症消退。
3)局部皮肤可外敷黄金散、玉露散等中药或用浸有呋喃西林溶液的纱布湿敷。
(二)丹毒的护理要点
1.保持个人卫生
保证老年人不受细菌、病毒的侵袭，保持整洁，维持其尊严。包括皮肤、口腔、须发、指甲、肛门和外生殖器的清洁护理工作。如每日洗脸2～3次，每周洗澡1～2次。老年人应养成晨起、睡前和饭后刷牙的习惯，假牙睡前应取下，清洗干净。保持会阴部清洁卫生，每次大便后用温水清洗一次。
2.舒适清洁的居住环境
室内注意温湿度适宜，阳光充足，空气新鲜。要加强安全防护，地面不要太滑，床要宽而矮，老人睡眠时应加床档保护，严防坠床。室外环境应无噪声，无污染，道路平坦，以免跌伤。
3.饮食
饮食要做到色香味俱全，易消化，少食多餐。注意饮食卫生，不吃变质和不干净的食物，少吃生、冷、硬和辛辣刺激性食物。多吃五谷杂粮，少吃精细甜食，多清淡，做到营养全面，热量平衡。
4.预防
积极预防和处理原发病灶，如扁桃体炎、龋齿、手癣和足癣感染等。
三、烧伤
广义的烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素导致的、始于皮肤、由表及里的一种损伤。通常，烧伤指单纯因为热力，如火焰、热液、热蒸气、热金属物体等导致的组织损伤。重度的烧伤者常常有生命危险，即使获救也大多致残。老年人是烧伤的易发群体，男性比较多见。最常见的是居室内的单发烧伤，其次就是社会场所发生的群体意外事故烧伤。
烧伤导致机体受损的严重程度与热力的温度和热力作用的持续时间呈正比，即热力的温度越高，作用时间越长，烧伤的程度越重。烧伤可造成皮肤的损伤和皮肤功能的丧失，包括保护、调节体温、分泌汗液、感觉和合成维生素D等。严重的烧伤还会导致病人毁容甚至死亡。
(一)烧伤的病理改变
烧伤的病理演变过程大致可分为3个阶段。
1.休克期
严重烧伤后最早的反应就是体液丧失、水电解质酸碱平衡紊乱和血液浓缩。深度烧伤可导致皮肤脱水、凝固、甚至炭化，从而形成焦痂。位于躯干和四肢的焦痂和肿胀可对机体产生机械性压迫。烧伤发生后48小时内最危险的就是发生低血容量性休克。
2.感染期
严重烧伤早期就可并发全身感染，而且感染的威胁会一直持续到创面完全愈合。浅度烧伤若未得到积极有效的正确处理，会导致创面周围炎症的发生。深度烧伤形成的焦痂进入溶解阶段时发生的感染称为“烧伤创面脓毒症”。
3.修复期
机体的组织修复开始于烧伤早期出现炎症反应的同时。浅度烧伤多可以自行修复，较深度的烧伤只能依靠外科手术植皮才能修复。严重的深度烧伤，会发生创面的纤维化修复，最终由于瘢痕增生和挛缩导致毁容、肢体畸形和功能障碍。另外，严重的烧伤除了会导致局部皮肤的损伤以外，还可因为体内释放的多种物质而诱发肺部感染、成人型呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、应激性溃疡等，从而使病情更加复杂和进一步恶化。
(二)烧伤的评估
烧伤的临床表现和严重程度主要根据烧伤面积和烧伤深度两方面进行综合性评估。
1.烧伤面积
烧伤面积计算方法有两种，一种叫手掌法，即病人本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，以此来估算烧伤面积；另一种叫中国新九分法，即把人体体表面积划分为11个9%的等份，再另加1%，构成100%，以此来估算较大面积的烧伤。例如：头部、面部和颈部分别为3%、3%和3%，合起来是1个9%。
2.烧伤深度
通常采用三度四分法，即把烧伤深度分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度。前两者属于浅度烧伤，后两者属于深度烧伤。Ⅰ度烧伤表现为皮肤灼红，疼痛过敏，干燥无水疱，3～7天可以愈合，不留痕迹。浅Ⅱ度烧伤表现为创面上有大小不等的水疱，疮内含有黄色清亮液体，疼痛非常剧烈，有明显的水肿，两周左右愈合，局部有色素沉着，但无瘢痕形成。深Ⅱ度烧伤表现为创面上可有水疱，疮壁较厚，疼痛迟钝，但拔汗毛时有疼痛感觉，3～4周愈合，局部遗留有瘢痕。Ⅲ度烧伤组织受损最严重，不仅皮肤全层受损，而且可深达皮下组织、肌肉甚至骨骼。创面无水疱形成，无痛觉，无弹性，干燥像皮革或呈腊白、焦黄，甚至炭化形成焦痂，焦痂下可有组织水肿。
(三)烧伤的治疗
1)保护并正确处理创面，防止和清除外源性污染。根据不同情况可采用不同的治疗方法，例如对小面积或肢体部位创面可采取包扎疗法，而对头部、面部、颈部、会阴部等不方便包扎的部位可采用暴露疗法或半暴露疗法。
2)液体疗法，积极防治低血容量性休克。即按照烧伤面积和体质量计算补液量，并制订合理的输液计划。
3)有效地预防感染，严重烧伤后患者容易发生创面感染和全身性感染，所以应采取积极的防治措施，如及时积极地抗休克、早期正确处理创面、合理使用抗生素、加强支持治疗等。
4)促进创面愈合，降低致残率。主要方法是在烧伤后早期实施积极手术治疗，包括切痂、削痂和在新鲜创面上植皮等，以修复皮肤和组织的严重缺损或功能障碍，尽量覆盖创面，减轻瘢痕性摩擦，从而达到降低致残率的目的。
(四)烧伤的护理要点
1.加强沟通和交流
烧伤病人的心理压力很大，特别担心容貌、躯体形象的改变会影响今后的生活和社交。应观察病人有无勇气正视或触及自身创面，是否表现出厌恶。应注意耐心倾听病人的诉说，鼓励他们说出自身感受。还要注意多关心体贴病人，满足病人各方面的需要，加强沟通。尽量稳定病人情绪，鼓励并协调其参与力所能及的家庭和社会活动，提高其自理性。
2.保持个人卫生
保证烧伤的老人不受细菌、病毒的侵袭，保持整洁，维持其尊严。包括皮肤、口腔、须发、指甲、肛门和外生殖器的清洁护理工作。如每日洗脸2～3次，每周洗澡1～2次。老年人应养成晨起、睡前和饭后刷牙的习惯，假牙睡前应取下，清洗干净。保持会阴部清洁卫生，每次大便后用温水清洗一次。
3.保持良好的居住环境
室内环境注意温湿度适宜，阳光充足，空气新鲜。应加强安全防护，地面不要太滑，床要宽而矮，老人睡眠时应加床档保护，严防坠床。室外环境应无噪声，无污染，道路平坦，以免跌伤。
4.烫伤处理
当老年人发生皮肤烫伤时，若仅皮肤发红，没有水疱，可把受伤部位浸在干净冷水中，或用冷毛巾定时冷敷(把毛巾浸在冷水中，拧至半干，敷于烫伤部位，最好两块毛巾交替使用，每次持续冷敷15～20分钟)，或外涂一些药物。若已起水疱，甚至更严重的烫伤，应及时就诊。
5.康复阶段的护理
(1)加强营养
在烧伤康复过程中，应保证充足的营养摄入，增加蛋白质、维生素B、维生素C和能量的供给，以促进创面的修复。在医师和营养师的指导下制订营养食谱，鼓励病人经口进食，在两餐之间给予高热量饮料。禁用影响创面愈合的药物，如维生素E等，以免抑制胶原蛋白的合成。
(2)康复护理
功能锻炼对于防治烧伤后发生关节僵直、肌肉萎缩和肌腱粘连，提高神经肌肉的反应能力，增强病人的免疫力有着非常重要的意义。病人应注意维持患肢在合理的功能体位，不要采取病人本人觉得舒适的体位，如握拳位，否则会造成关节挛缩。鼓励病人尽早下床活动，并积极地进行肢体和关节活动锻炼。应对创面适当地增加压力，可采用紧身衣和固定板。还可遵医嘱接受体疗和理疗。平时注意防止紫外线和红外线照射患处皮肤，因为这样可促进瘢痕增生，同时避免对瘢痕性创面进行机械性刺激，如搔抓等。
四、甲状腺肿瘤
甲状腺是人体重要的内分泌腺，位于颈部甲状软骨下方、气管两侧，分为左右两叶，背面还有4个甲状旁腺。甲状腺有合成、储存和分泌甲状腺素的作用。甲状腺素即T3、T4，其主要作用是促进体内能量的产生和蛋白质、脂肪、糖类的分解。甲状旁腺激素由甲状旁腺分泌，主要作用是调节钙、磷代谢。甲状腺的血液供应非常丰富，主要来自甲状腺上、下动脉；神经支配来自迷走神经：喉返神经支配声带运动，喉上神经内支分布于喉黏膜，感觉喉黏膜的受刺激情况，外支支配环甲肌，使声带紧张。
甲状腺肿瘤中良性肿瘤最常见的为甲状腺腺瘤，以40岁以下女性多发，症状不明显，常在无意触摸时发现有颈部肿块。肿块多单发，为位于一侧腺叶的圆形或椭圆形结节，触之质软、光滑、不痛，可随吞咽动作上下移动。瘤体生长缓慢，病人多无不适症状，但有些囊性腺瘤由于囊壁血管破裂而出血，局部会因血液聚集而迅速增大，使病人感到胀痛。
甲状腺癌是头颈部常见的恶性肿瘤，对于发生在儿童的甲状腺结节，本病所占比例可高达50%～70%。其中乳头状腺癌约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。病理分型的差异直接导致肿瘤的恶性度、生长特点和预后的差异。像大多数恶性肿瘤一样，甲状腺癌发病初期无明显症状，仅触及颈部单个、固定、质硬的肿块，随着病程的进展，可出现癌肿压迫周围组织和转移症状。如压迫喉返神经、气管和食管所引起的声音嘶哑、呼吸困难或窒息以及吞咽困难；压迫颈部神经可出现局部疼痛。发生局部淋巴转移，可在颈部扪及硬而固定的淋巴结，亦可出现骨转移和肺转移。
(一)甲状腺肿瘤的检查和治疗
甲状腺肿瘤最常用的检查方法是影像学检查。如放射性131Ⅰ及99mTc检查显示甲状腺瘤为温结节且边缘较清晰，检查显示甲状腺癌为冷结节，边缘较模糊。B超可发现甲状腺肿块及囊内出血，甲状腺癌的影像为实性结节。另外，用细针穿刺肿瘤局部做细胞学检查，可明确诊断病变的性质。
甲状腺肿瘤原则上应早期手术切除。良性肿瘤一般行患侧甲状腺大部切除术，对于瘤体较小的可单纯切除腺瘤；对于恶性肿瘤则应加大范围切除，一般采取患侧腺体连同峡部全切及对侧腺体大部切除术，必要时还要同时做颈部淋巴结清扫。另外还可根据腺癌的病理类型选择合适的治疗方法，如放疗对于未分化型甲状腺癌有很好的疗效。
(二)甲状腺肿瘤的护理要点
1)甲状腺手术要求病人在术中采取颈部过伸的体位，如果在术前没有经过充分准备，病人往往很难坚持，因此家属要协助护士指导病人进行术时体位练习：病人仰卧、肩部垫一软枕，尽量使头后仰暴露颈部，静卧10分钟，每天3次。
2)术后颈部留有引流管，患者应先采取平卧位，待血压平稳后改为半卧位，以便于呼吸和引流。由于颈部手术后可能出现的并发症较多，故术后家属要协助护士密切观察病情。首先要注意呼吸情况，因为术后出血可能压迫气管而导致呼吸困难，术中损伤喉返神经也会导致呼吸困难甚至窒息；其次要观察伤口敷料潮湿情况以及引流液的颜色，这可以及时发现是否有大量出血发生；还要了解病人发音和吞咽功能是否正常，如有异常则提示喉返神经、喉上神经存在损伤。
3)病情平稳或麻醉清醒后，可让病人少量饮用温水或凉水，如无呕吐和咳呛可进食微温的流质，因食物过热可刺激颈部血管扩张加重伤口渗血。术后两天可进食流质或软食。
五、乳腺癌
乳房是女性重要的第二性征器官，位于胸前两侧，呈半球形，中央为乳头，乳头周围色素沉着区为乳晕。乳房主要由腺体、结缔组织、脂肪及覆盖于表面的皮肤组成。乳房腺体(乳腺)约由15～20个腺叶组成，每个腺叶又分为若干个腺小叶，每个腺小叶又由若干个腺泡组成；每个腺叶都有其单独的乳管，呈放射状集中并开口于乳头。腺体之间有许多与皮肤垂直的结缔组织纤维束，称乳房悬韧带，它是分割腺叶的墙壁和支柱，起固定和支持乳房的作用。
乳腺癌，又称乳房癌、乳癌，是发生在乳腺腺泡细胞和乳管上皮细胞的癌肿。乳腺癌现已成为危害广大妇女健康和生命的主要恶性肿瘤，发病率呈上升趋势。其确切原因并未完全明确，但研究表明与遗传因素、卵巢功能、婚育及哺乳等因素密切相关。由此可得出乳腺癌的易感因素为：有乳癌家族史的人；月经来潮早于12岁、绝经迟于50岁、40岁以上未孕或初次足月产迟于35岁者。另外，乳房良性疾病、高脂饮食和地域种族的差异也是乳癌的相关因素。
乳腺癌常好发于乳房外上方、乳头或乳晕处，癌肿常为质硬、无痛、与周围组织分界不清的肿块，常为单发，若肿块较大，会使乳房局部皮肤隆起；癌肿侵及乳房悬韧带，会使之失去弹性而出现收缩，进而牵拉表面皮肤使之凹陷，外观形似酒窝，称为“酒窝征”；癌肿侵及乳管使之收缩，可导致乳头被拉向癌肿一侧或内陷；癌肿侵及皮内和皮下淋巴管引起淋巴管阻塞水肿，毛囊处呈点状凹陷，外观酷似橘皮，称之为“橘皮样改变”。随着疾病的进展，癌肿还会向深部的筋膜、肌肉浸润，也可向上侵及皮肤而使之破溃；腋窝转移是最常见的淋巴转移途径，可造成淋巴结肿大，上臂淋巴回流障碍而呈蜡白色水肿，此外，还可通过血行转移至肺、肝、骨骼。
(一)乳腺癌的治疗
乳腺癌的治疗方法是以手术为主的综合治疗。根据癌肿发展的不同阶段实施不同类型的手术。其中标准根治术是最常见的手术方式，适用于区域淋巴转移而无远处转移者，手术范围包括患侧全部乳腺及距癌肿边缘3～5cm的皮肤；胸大肌、胸小肌及其筋膜；清扫同侧腋窝及锁骨下淋巴结。还可在手术的基础上，辅以放、化疗及其他疗法。
(二)乳腺癌的护理要点
1.预防
倡导女性定期为自己进行乳房检查(乳房自检)是目前乳腺癌早期发现的一项有力措施。乳腺自检应在月经后一周进行，40岁以上妇女最好每月进行一次较系统的自检。检查方法包括视诊和触诊两部分。
(1)视诊
脱去上衣，在明亮的光线下面对镜子，分别采取如下4种姿势：双臂放松垂于身体两侧、双手插腰、双臂上举、双臂放松下垂上身向前微倾，观察双乳的外形是否异常、双侧乳房是否等高、乳房皮肤有无脱皮或糜烂及“酒窝征”或“橘皮样改变”、乳头是否太高、内陷或有分泌物流出。
(2)触诊
可采取立位或卧位，被检查一侧上肢抬高，用另一侧手指进行触诊。将手指平放在乳房上，按外上、外下、内下、内上、中央部及腋下、锁骨下、锁骨上淋巴结顺序进行系统触诊，检查有无肿块、乳头有无溢液或淋巴结有无肿大。注意千万不可抓捏乳房，因这样会影响触诊结果。
自检时如发现任何异常，应积极到医院进行详细检查。钼靶摄影是一项简便有效的X线检查手段，乳头溢液涂片、乳房肿块针吸活检或肿块切除病理检查可以明确诊断、避免漏诊。
2.治疗
1)一旦确诊为乳腺癌，病人往往无法承受突如其来的精神打击，尤其是年轻女性，情绪上难以自控，此时来自家庭和医务人员的安慰支持有利于其调整心态、建立起与疾病斗争的信心。可通过向病人讲解本病的相关知识，避免盲目悲观，鼓励她们积极配合手术和其他治疗。
2)根治术后病人，患侧上肢由于疼痛和胸肌的缺失不能正常活动，必须按时有步骤地进行功能锻炼，否则就会导致患肢功能缺损而致残。术后1天进行手指的活动(抓挠)，术后2～3天进行转腕活动，术后3～5天可屈伸肘关节，术后一周进行肩部活动，可在健侧手臂的支持下抬高患侧上肢，也可进行“爬墙”或“摸高”活动，可比较前后所触及的高度，用以衡量患侧上肢功能的恢复情况。若患侧手指能高举过头顶触及对侧耳郭则表明患肢功能恢复正常。
3)术后病人面临的另一个重大问题是由于乳房的缺失而带来的形体的改变，这会影响家庭生活和社会交往。义乳的佩戴和乳房再造术可解决这一难题。义乳，即假乳，由硅胶材料制成，模拟乳腺组织的柔软度和弹性，置于缺失乳房的一侧内衣中；乳房再造术一般在根治术后3个月进行，是在局部植入乳房假体的一种整形手术。这两种方法弥补了乳腺癌术后病人形象上的缺失，使之能从心理上重返家庭和社会。
4)病人出院后仍需警惕癌肿的复发，家属应定期督促病人进行自检和X线摄片复查；5年内应避免妊娠以防妊娠所引起的内分泌水平变化导致复发；避免于患侧上肢测量血压或静脉穿刺，以免造成肢体肿胀。
(三)乳腺癌的药物治疗常识
1)乳腺癌化疗常用方案有CMF(环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)、CAF(环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶)、ACMF(阿霉素、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)和MFO(丝裂霉素、氟尿嘧啶、长春新碱)等。手术后近期开始化疗是乳腺癌综合治疗方案必不可少的环节。放疗则在术前用于控制癌肿发展，术后巩固手术效果，减少复发。常用的是60钴和深部X线照射。
2)内分泌疗法是针对乳腺癌与卵巢功能的关系而采取的，主要有激素的应用和卵巢去势治疗等。绝经4年以上的病人口服乙烯雌酚(雌激素)每次5mg，每日3次，大约1/3病人有效，但有阴道流血等副作用；未绝经或绝经5年以内已有骨转移的乳癌病人可肌肉注射丙酸睾丸素(雄激素)，每次50～100mg，隔日一次，用药后2个月内出现疗效，但可出现男性化征象；绝经期前后妇女可应用抗雌激素治疗，即三苯氧胺。卵巢去势治疗即将双侧卵巢切除或X线照射以取消其内分泌作用，对癌肿的发展也有抑制作用。
六、腹外疝
人体的腹壁由皮肤、皮下组织、肌肉、筋膜组成，腹壁之下是腹膜，腹膜分为壁层和脏层两部分，壁层腹膜紧贴于腹壁、横膈面和盆壁内面，脏层腹膜覆盖于内脏表面。正常情况下，腹腔内脏器均有各自较为固定的解剖位置，在腹壁强度降低和腹内压力增高的情况下，腹腔内的脏器或组织(常为肠管或大网膜)连同壁层腹膜可经腹壁薄弱点或孔隙向体外突出，形成有皮肤全层覆盖的异常隆起，这就称之为腹外疝。根据发生部位，腹外疝有腹股沟疝(又分斜疝和直疝两种)、股疝、脐疝、腹白线疝、腰疝、切口疝等，其中最常见的是腹股沟斜疝，约占全部腹外疝的75%～90%，男女发病比例约为15︰1.男性发生的腹股沟斜疝，是肠管等组织从腹股沟管穿出进入阴囊所形成的疝。先天性腹膜鞘状突不闭锁或闭锁不全是导致腹股沟斜疝形成的主要原因。
(一)腹外疝的临床表现
腹外疝的临床表现根据其可复程度和血液供应情况有很大差异。易复性疝是指脱出物较易回纳的疝，往往在腹内压增高时突出，如站立、行走、咳嗽、便秘时出现，平卧或用双手即可使之回纳；难复性疝则不能或不能完全回纳入腹腔；嵌顿性疝则是指脱出物被卡住而不能回纳，若脱出物为肠管，则肠壁及其系膜因受压可发生动脉血供受阻和静脉回流障碍，导致肠管淤血肿胀，颜色由正常的淡红色逐渐变为暗红色，肠蠕动功能减弱而出现腹痛、呕吐、腹胀等机械性肠梗阻的表现；如不能及时解除嵌顿，肠管血供会被完全阻断，肠管最终变黑坏死，肠壁将失去蠕动能力，如继发感染则演变为化脓性腹膜炎。
(二)腹外疝的治疗
手术修补是治疗腹外疝的最有效方法。婴幼儿出现腹外疝时应先观察，随着腹壁的逐渐强壮，疝有可能自行消失，因此1岁以下婴幼儿可暂不手术，可用束带压迫局部腹壁薄弱区，以防疝脱出。手术的原理是修补薄弱或缺损的腹壁，也可视情况切除脱出的脏器或组织。为减轻由于自身组织修补所造成的过大张力，许多人工合成材料已被应用于疝的修补手术用以填充缺损，达到无张力缝合修补的效果。当前较为常用的材料有聚丙烯、聚四氟乙烯等，它们都具备了强度高、组织相容性好的优点。随着手术器材的不断进步，腹腔镜技术已得到广泛应用。这种技术是先在腹腔内充入二氧化碳形成操作空间，然后在腹壁行3个戳口放入窥镜和手术操作器械，在电视屏幕的监视下植入补片而完成疝修补术的，该方法具有创伤小、恢复快、病人住院时间短的优点。
(三)腹外疝的护理要点
1)可复性疝反复脱出，容易成为难复性疝，故应注意尽量避免增加腹压的因素，如吸烟、感冒、咳嗽、便秘、剧烈运动等。在术前如仍然存在引起腹内压力增加的因素，应及时排除方可手术。如在术前两周开始戒烟；注意保暖预防受凉感冒；多进食膳食纤维丰富的食物，保证充足的水分摄入，使大便通畅等。
2)术后家属要监督病人不过早下床活动，因为站立和行走都会增加腹内压，使腹外疝在尚未愈合的腹壁处再次发生。卧床时宜采取平卧位，膝下垫一软枕使髋关节微屈或采取半卧位，以减小腹内压和切口张力，从而减轻伤口疼痛且有利于伤口愈合。术后3～5天方可下床活动，仍需注意防止腹内压增加。术后3个月内避免重体力劳动和提举重物。
3)对于腹股沟疝的男性病人，因阴囊较松弛、位置较低，渗血、渗液易聚集于此，为预防阴囊水肿，可用丁字带将阴囊托起。
七、胃癌
胃是一弧形囊状器官，上接食管、下连十二指肠，入口为贲门、出口为幽门。把胃的左右弧度进行3等分，连接各对应点可将胃分为3部分，从上到下依次为贲门部、胃体部和胃窦部。胃癌的好发部位是胃窦部，约占全部胃癌的一半，其次为贲门部，发生在胃体部者较少。
胃壁从内到外分为4层：黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层。癌细胞向外侵犯的层次越多表明癌肿的发展阶段越晚、病情越严重、预后越不好。肉眼观察胃癌的形态有5种类型：浅表型、结节型、溃疡局限型、溃疡浸润型和弥漫浸润型。浅表型属早期胃癌，病变仅侵及黏膜层和黏膜下层，其中仅局限于黏膜层者称为原位癌；其余4型，病变均超过了黏膜下层，属进展期胃癌，又称中晚期胃癌。癌肿穿破浆膜层后，可直接侵犯邻近的脏器和组织，如横结肠、大网膜、肝脏、胰腺等；由于黏膜下层有丰富的淋巴组织，故胃癌可较早发生淋巴转移，由区域淋巴结开始转移至远处淋巴结，也可直接发生跳跃式远处转移；晚期的癌肿可经血行转移至肝、肺、骨、脑及皮下组织；突破浆膜的癌细胞脱落到其他脏器或腹膜上所形成的转移称为种植性转移。
胃癌早期无明显症状，或仅有轻微消化道症状，如嗳气、反酸、食欲减退等，易与消化不良或胃炎、十二指肠溃疡症状相混淆而得不到重视。此外，上腹隐痛、恶心、呕吐也是常见症状。癌肿破溃或侵犯血管可造成出血，病人表现为呕血和黑便。癌肿迅速生长大量消耗机体能量和进食量不足所形成的能量入不敷出的状况同时存在，进一步发展的结果是病人出现消瘦、乏力、贫血，最终表现为恶液质。查体可在上腹部扪及质硬的肿块，有压痛，晚期出现远处转移时，可有肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。
目前临床上检查胃癌的方法主要是X线钡餐摄片和纤维胃镜。X线钡餐摄片是利用钡剂填充胃腔在X光片上显影来观察胃的形态、蠕动和黏膜的大致情况的一种影像学检查方法。结节型胃癌表现为钡剂充盈缺损，溃疡型则表现为胃壁内龛影，浸润型表现为胃壁僵硬、蠕动波消失，形似一皮革囊袋，称为“皮革胃”。纤维胃镜是应用较为普遍的一种内窥式检查方法，该方法在纤维光束引导下，从体外监视屏上观察胃内形态和功能的变化，观察其有无肿块和溃疡、有无出血、黏膜颜色变化等，还可在直视下取活组织做病理检查以确定病变性质，因此纤维胃镜检查是目前检查胃癌最准确可靠的方法。除上述两种方法外，还有粪便隐血试验和胃酸测定等方法。
(一)胃癌的发病原因
胃癌病因至今尚未完全清楚，目前认为与下列因素有关：
1.环境和饮食
中国、日本、北欧一些国家发病率高于美国、马来西亚，这表明胃癌的发生与地域环境的差异和不同的饮食习惯有关。研究表明，腌制食物中含有的亚硝酸盐、烟熏食物中含有的3，4苯并芘和霉变食物中的致癌毒素都与胃癌的发生有关。
2.胃部慢性疾患
胃溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉均被视为“癌前病变”，3者癌变的概率分别为5%、10%和10%。
3.幽门螺旋杆菌感染
幽门螺旋杆菌有促使食物中硝酸盐降解为亚硝酸盐而致癌的作用，其代谢产物还能直接刺激胃黏膜细胞发生癌变。
4.精神心理因素
研究表明受过重大精神创伤和长期郁闷者胃癌的发病率相对较高。美国华盛顿大学霍姆博士曾对各种造成精神紧张的事件进行排序，排名第一的是配偶死亡，以下依次为离婚、夫妻分居、监禁、亲密的家庭成员死亡、伤病、失业等。
5.遗传因素
胃癌的发生有一定的家族聚集性，基因学研究表明，这与家族成员染色体中共同存在的特有遗传物质有关。
(二)胃癌的治疗
尽早实施手术是提高疗效的关键。根治性手术不仅包括胃大部或全部的切除，还包括周围大、小网膜和区域淋巴结的切除。若癌肿已广泛转移，阻塞消化道，应进行以解除梗阻、减轻痛苦、延长生命为目的的姑息性手术。此外，化疗作为一种主要的辅助疗法可以杀灭术中脱落和残留的癌细胞，巩固和提高手术疗效，常用的化疗药为5氟尿嘧啶、丝裂霉素等。
(三)胃癌的护理要点
降低胃癌死亡率、提高生存率和生活质量的关键在于疾病的早期发现。虽然胃癌早期没有或缺乏典型症状，但还是存在一些容易被忽略的危险信号：上腹不适、隐痛；不明诱因的食欲不振、嗳气、反酸、消化不良；进行性体质量减轻伴乏力；粪便潜血试验阳性或出现肉眼可见的黑便；原先无胃病，近期出现上腹隐痛或原有胃病疼痛节律发生变化者都应给予足够的重视，积极入院进行X线钡餐或胃镜检查。
虽然不能预测和控制胃癌的发生，但可以结合胃癌的发病因素进行必要的预防。养成良好的饮食习惯：不暴饮暴食、要细嚼慢咽，不偏食油腻和过咸的食物、不吃腌制、熏烤、霉变的食物，多食含丰富维生素C的蔬菜水果以及富含维生素A的动物肝脏、胡萝卜、牛奶等，粮食不要过于精细，常吃生葱大蒜，常饮绿茶；此外还要忌烟忌酒；要学会调整自己的情绪，保持心情舒畅；患胃溃疡、慢性萎缩性胃炎等慢性胃病者应定期进行胃镜检查。
胃癌确诊后，若未发生广泛转移且病人身体状况允许时应积极接受手术治疗。为保证伤口不被污染，术前需进行备皮，即剃除手术区域内的毛发，具体范围是从乳头水平到耻骨联合(阴部水平)之间，包括阴毛。为保证术中消化道清洁需在术前1～2天进食无渣饮食，术前1日晚间给于灌肠以洗净肠道，另外还要在术前1日留置鼻胃管外接负压引流装置以引出胃肠道内的积气积液。
术后病人清醒后应采取半卧位，可以减轻腹部切口的张力从而使疼痛减轻，还有利于呼吸道通畅。胃管可以吸出胃内的积血、积液有利于伤口愈合。因此在术后24小时内可见胃管引流出少量血液或咖啡色的液体，留置胃管期间应禁食。术后3～4天肠蠕动恢复即出现肛门排气后方可拔除胃管。拔除胃管后即可开始进食，先从少量水或米汤开始，逐渐向正常饮食过渡。当经口进食不能满足病人全天能量所需时，应从静脉补充营养，饮食上要遵循“少量多餐”的原则。鼓励病人早期活动，术后1日可协助病人在床上进行深呼吸、翻身、屈伸肢体的活动，病情允许情况下早期下床活动。胃癌术后护理的另一重点是术后并发症的观察，胃大部切除术后常见的并发症有：
(1)术后胃出血
一般发生在术后24小时，胃管引流出大量鲜血或出现呕血、黑便。此时应立即给予止血药并输入新鲜血，未能止血者应再次手术止血。
(2)十二指肠残端破裂
一般发生在术后3～6天，酷似十二指肠溃疡穿孔，表现为右上腹部突发的剧烈疼痛、局部明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。应立即手术处理。
(3)残胃蠕动无力
约发生在术后7～10天，病人由流质改为半流质的过程中出现进食后上腹饱胀、钝痛、呕吐，应停止进食，再次留置胃管进行胃肠减压并经静脉进行营养支持，同时给予吗丁林等胃动力药，症状即可逐渐消失。
(4)术后梗阻
表现为腹痛、呕吐、腹胀等肠梗阻症状，应进行手术解除梗阻。
(5)倾倒综合征
早期倾倒综合征多发生在餐后10～30分钟，表现为上腹饱胀不适、恶心呕吐、腹泻，全身无力、头晕、面色苍白、心动过速、大汗淋漓等。此并发症是由于胃内容物过早过快进入肠道所致，因此进餐后平卧10～20分钟有助于缓解病情，且需注意少量多餐，避免进食过甜食物。晚期倾倒综合征又称低血糖综合征，是食物快速进入小肠所引起的胰岛素大量释放的反应性低血糖状态。表现为餐后2～4小时，病人出现心慌、无力、出汗、眩晕等，稍进食糖类即可缓解，少量多餐可防止其发生。
在疾病的治疗过程中，要始终鼓励病人树立与疾病作斗争的勇气和信心；手术后要坚持必要的后续治疗，如化疗和中药治疗等；定期复查是及早发现复发或转移的有效手段，术后1～2年内每3个月复查一次，5年内每半年复查一次，5年以后每年复查一次；此外还应加强营养、积极参加体育锻炼以提高抵抗力，这些措施均有助于康复。
(四)胃癌的药物治疗常识
1)胃癌化疗药物应联合使用，目前公认疗效最好的静脉用药方案是FAM(5氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素)、MFC(丝裂霉素、5氟尿嘧啶、阿糖胞苷)等，最好在空腹时给药，以减轻恶心、呕吐症状。常用的口服化疗药有优福定(UFT)，最好在饭后服用，以减轻胃刺激。必要时可在用药前给予胃复安、爱茂尔等药物以减轻化疗药对胃肠道的副作用。
2)定期查血常规(一周2次)、肝功能、肾功能(一月1次)，根据检查结果决定是否继续用药。
3)化疗一段时间后(1～2月)到医院复查以确定药物的疗效，然后决定是否继续使用此药。
八、肠梗阻
小肠是人体最长的一段肠道，成人小肠全长3～5m，包括十二指肠、空肠、回肠3部分。小肠被肠系膜固于腹后壁，在肠系膜上还走行着供应小肠血液的肠系膜动脉和收集回流血液的肠系膜静脉。小肠壁与胃壁相同，由内向外分别是黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层。小肠的功能十分重要，是食物消化和吸收的主要部位，其消化作用是依靠黏膜所分泌的富含多种酶的碱性肠液实现的，小肠还可吸收大量水、电解质、各种维生素，小肠功能一旦受损，机体便会损失大量液体从而引起严重营养障碍及水、电解质、酸碱平衡失调。
肠梗阻是肠道发生了阻塞以致其内容物不能正常向下运行的一种疾病。按发生梗阻的原因可把肠梗阻分为3类：机械性、动力性和血运性。最常见的为机械性肠梗阻，主要是由肠粘连、肠扭转、疝嵌顿等引起肠管受压或寄生虫、粪石、异物等堵塞肠管而造成，后两类较少见；动力性肠梗阻是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，常见于弥漫性腹膜炎和铅中毒；血运性肠梗阻则是由于肠管血运障碍导致肠麻痹而引起的。肠管缺血坏死又称绞窄性肠梗阻。
(一)单纯机械性肠梗阻的临床表现
此病有4个典型症状：腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便。这4个症状都是梗阻造成的直接后果。肠管某部位发生梗阻后，其上方内容物不能正常下行，大量液体、气体聚集造成明显腹胀。梗阻以上肠段加强蠕动以克服阻力仍不能排除障碍造成腹痛和呕吐，腹痛特点是阵发性绞痛，病人自觉似有“气块”在腹中窜动，不同部位的肠段梗阻呕吐出现时间和特点各异：高位梗阻其梗阻部位距离口腔较近，呕吐出现较早且频繁，呕吐物主要胃液、十二指肠液和胆汁；低位梗阻其梗阻部位距离口腔较远，呕吐出现较晚，呕吐物常为粪水样。在完全梗阻的情况下，病人停止排气排便，从而进一步加重了腹胀。梗阻造成肠管内压力增高，肠壁受压充血肿胀、进而发生血运障碍而影响其吸收功能的发挥，加之频繁呕吐造成体液的大量丢失，导致机体水、电解质、酸碱平衡失调，患者会出现脱水体征：唇舌干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性差、尿少等。肠管长时间血流受阻导致肠壁缺血坏死而穿孔，机体会出现明显的腹膜炎表现：腹部持续剧痛、腹肌紧张形成“板状腹”。大量的细菌繁殖和毒素吸收导致全身感染中毒症状甚至休克：病人出现脉快而无力、血压下降、面色苍白、四肢发凉等。可以说，肠梗阻是局部病变引发全身表现的典型疾病，在治疗上也要从整体出发，局部和全身治疗并举。
腹部X光片是重要的检查方法，从肠梗阻病人的立位或侧卧位X光片上往往可以观察到较为明显的“气液”平面，这是梗阻上端气体上浮和液体积聚的结果。
(二)肠梗阻的治疗
该病的治疗可归结为6个字3个方面：减压、输液、抗菌。其中减压可通过手术和非手术两种方式进行。胃肠减压是非手术的治疗措施，是利用从口腔插入胃肠的管道在负压装置的吸引下抽出胃肠道内的积气积液，从而减轻腹胀、改善肠壁血运和减少细菌和毒素的吸收。手术方法是通过腹部切口在直视下松解粘连、肠扭转复位、肠切开取出异物或切除坏死的肠段等。另外，肠梗阻所引起的水分丢失、电解质紊乱必须通过输液来补充和调节，液体输入的量和电解质的种类要严格依据血液检查的结果动态调节。如果出现肠坏死出血损失大量血液，则要适当补充全血或血浆。选用合适的抗生素治疗和预防细菌感染也是肠梗阻治疗中必不可少的环节，因为肠道中存在多种细菌，在梗阻的情况下，细菌会加速生长和繁殖，严重时会发生弥漫性腹膜炎、脓毒血症，严重威胁病人的生命。
(三)肠梗阻的护理要点
1)肠梗阻病人应禁食，经过治疗缓解后可进食流质，但忌食容易产气的食物如甜食和牛奶等，同时配合胃肠外营养支持，满足病人每日营养所需。
2)病人可采取半卧位，因这样可以使膈肌下降从而减轻腹胀、改善病人的呼吸循环状况。
3)对于呕吐频繁的病人，为避免因误吸而引起吸入性肺炎或窒息，要使病人在呕吐时采取坐位或卧位，头偏向一侧，呕吐后要漱口以清除残留呕吐物，避免口腔感染。
4)对于行胃肠减压术者，要注意鼻胃管是否通畅，即观察负压吸引装置中是否有液体流出以及管道是否折曲受压，同时应密切观察引流液的颜色、形状和量，如发现血性引流液，应警惕有绞窄性肠梗阻的发生，立刻采取相应的抢救措施。
5)手术后病人的家属要注意并发症的观察，常见的并发症是感染和肠瘘，因此要观察病人的体温是否异常增高、有否疼痛及疼痛的性质和程度，以及引流液的性质和伤口的情况。
6)病人在出院后要注意饮食卫生，不要暴饮暴食，避免腹部受凉和饭后剧烈活动，保持大便通畅，一旦出现腹痛、腹胀、停止排气排便等症状应及时就诊。
九、肝癌
肝脏是人体最大的实质性器官，大部分位于右上腹部，重约1200～1500g，分为左右半肝，左半肝又分为两叶，右半肝又分为三叶。正常时在右肋缘下不能触及肝脏。肝脏由肝实质和两个管道系统组成。肝脏实质是由无数个肝小叶组成的，肝小叶又是由无数个肝细胞排列而成，肝小叶之间有结缔组织分割，其中行走着肝脏的管道系统：门静脉系统和肝静脉系统。肝脏血液供应25%～30%来自肝动脉，70%～75%来自门静脉，其中肝动脉血液含氧量高，其提供的氧量占肝脏所需总氧量的40%～60%。门静脉主要汇集来自肠道的血液供给肝脏营养。肝静脉系统是肝内血液的输出道，血液经过肝静脉注入下腔静脉后回流至心脏。
肝脏的恶性肿瘤称为肝癌，肝癌又分为原发性和继发性两种，继发性肝癌又称转移性肝癌，是由其他部位的恶性肿瘤转移至肝引起的，本文着重介绍原发性肝癌。原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病年龄多在40～49岁，男性多见。其发病机制虽然并未明了但研究显示病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素、亚硝胺类致癌物等与原发性肝癌的发生密切相关。
原发性肝癌可由肝细胞、胆管细胞恶变而来，我国以肝细胞型多见。从外形上看也可有多种形态：大小不等的多个结节散布于肝内的称为结节型；单发且肿块较大的称为巨块型；弥漫型者则是癌肿遍布于全肝，类似于肝硬化。
肝癌可直接蔓延至邻近的组织和脏器，癌细胞也可入血播散到门静脉系统或转移至肺、骨、脑，通过淋巴转移可引起锁骨上淋巴结肿大，癌细胞可从肝脏表面脱落至胸腔、腹腔、盆腔而发生种植性转移。
肝癌由于缺乏早期特异性表现常被忽视，病人发现时往往已属晚期。晚期可有明显症状：半数以上病人可出现肝区隐痛、刺痛或胀痛，呈持续性。同时肝脏呈进行性肿大、质硬，可触及结节或肿块。此外还伴有食欲减退、恶心、呕吐等非典型的消化道症状。晚期由于毒素吸收可引起抗生素治疗无效的持续性低热以及长期消耗所造成的恶病质状态，病人极度消瘦伴有贫血、黄疸、腹水等。肝脏代谢功能受损、血氨上升引起肝性脑病，癌栓阻塞门静脉系统造成门静脉高压可导致上消化道出血，癌肿破裂出血坏死可以引起继发性感染。
(一)肝脏的生理功能
肝脏对人体的新陈代谢顺利进行起着至关重要的作用，主要包括下列几个方面：
1)肝脏每天分泌600～1000mL胆汁，经肝胆管流入十二指肠帮助脂肪和脂溶性维生素的消化和吸收。
2)肝脏好比一座化工厂，可以合成分解各种人体必需的营养物质：它能将糖类物质转化为糖原储存起来又能在血糖降低时将其分解为葡萄糖以维持血糖浓度恒定；肝脏中含有各种酶类，通过脱氨、转氨作用将人体从食物中吸收的蛋白质分解成各种氨基酸、又通过合成作用将这些氨基酸重新合成人体代谢所需的多种蛋白质，肝细胞受损时转氨酶释放入血，可见血中转氨酶含量升高；肝脏对维持体内各种脂质如胆固醇和磷脂的恒定有重要作用；肝脏还参与维生素A、维生素B、维生素C、维生素D、维生素E、维生素K的代谢和储存；肝脏对于各类激素的代谢和灭活有重要作用，当肝脏损害以致对雌激素的灭能作用减退时可引起男性乳房发育，对抗利尿激素灭能作用减退时可引起腹水和水肿。
3)肝脏能合成纤维蛋白原、凝血酶原和多种凝血因子，参与凝血过程。
4)对于体内外各种毒素和有毒物质，肝脏可通过分解、氧化等作用使其失去毒性或排出体外。
5)肝脏中的库普弗细胞还能吞噬细菌、细胞碎片等从而将其从血液中清除出去。
6)肝脏内所含的铁、维生素B12、叶酸还能参与造血。
(二)肝癌的治疗
恶性肿瘤的治疗强调早期发现早期治疗。早期发现原发性肝癌的检查手段包括肝癌血清标志物测定和影像学检查。AFP，即癌胚抗原，属肝癌血清标志物，如AFP呈持续阳性并排除妊娠、生殖腺胚胎性肿瘤等后应高度怀疑肝细胞癌。此项检查对于发现无症状的早期病人有重要作用。此外B型超声波检查、CT、核磁共振检查对于直径小于2cm的小肝癌诊断正确率可达90%。活组织涂片镜检虽具有确诊的意义，但须在B超的引导下用细针进行肝穿刺，此项检查有出血或使肿瘤破裂的危险。
肝癌的治疗是以手术为主的综合疗法，肝切除术的术式很多，应根据病人的全身情况、肿瘤大小和部位，以及肝脏功能而采取不同的术式。肝切除术适用于全身状况良好、肝功能代偿作用良好且癌肿局限于半肝以内而无严重肝硬化、肝门未被侵犯的情况。有明显黄疸、腹水、远处转移及全身衰竭等症状的病人禁忌手术。对于不能切除的肝癌可采取肝动脉结扎或肝动脉栓塞的方式，以切断癌细胞的血液供应从而使肿瘤缩小。另外，肝移植也是原发性肝癌的治疗手段之一，但因肝源紧张、排斥反应及高额费用等因素而不能广泛应用。此外，放疗、化疗、免疫治疗、中医中药治疗作为辅助疗法有助于使癌肿局限、巩固手术效果。其中，肝动脉插管化疗将化疗药物直接注入肝动脉直达癌灶杀灭癌细胞，亦可将肝动脉插管与微型注射泵连接进行持续性化疗药物微量灌注。
(三)肝癌的护理要点
1)面对肝癌的诊断，病人不可避免地会出现恐惧和悲观情绪，家属和护士要在心理上给病人以支持和安慰，向病人讲解疾病治疗方面的知识，以帮助其正视现实、积极配合治疗。还要鼓励和支持家属使其尽快摆脱精神痛苦，为病人建立强大的家庭支持系统，这些均有助于病人情绪的稳定。
2)手术后一般不鼓励病人早期活动，以防肝断面出血。术后48小时可采取半卧位，以降低切口张力、缓解疼痛。胃肠功能恢复正常后给予高蛋白、高热量、高维生素、高膳食纤维的饮食，并注重食物的色、香、味，以增强病人食欲。经口不能满足营养需求的可经胃肠外营养支持，必要时补充白蛋白。保持引流管通畅，每日更换引流瓶，严格无菌操作防止感染，密切观察并准确记录引流液的颜色、性质和量，一旦发现引流瓶中持续有血性液体流入，立即采取措施止血。
3)肝癌常见并发症有：癌肿破裂出血、上消化道出血和肝性脑病。癌肿破裂出血较为常见，可在腹内压骤增如咳嗽、打喷嚏、用力排便时诱发，应及时抢救。上消化道出血常见于肝癌伴肝硬化者，进食刺激和粗糙食物时可诱发，应及时输血、给予止血药，需要时手术止血。肝性脑病见于肝功能损害严重者，病人可出现性格变化，应使用降低血氨的药物，限制蛋白质摄入，减少血氨的生成。
4)肝叶切除术后的并发症有胆汁性腹膜炎、出血、肝性脑病和低蛋白血症。胆汁性腹膜炎是由于缝合线松动、肝断面愈合不良造成的。常发生于术后一周左右。出血的主要原因是术中止血不善以及由于肝脏损害造成的凝血功能障碍，多发生在术后3日内。肝性脑病也是由于肝功能损害造成血氨上升而引起的。低蛋白血症同样是由于肝脏合成白蛋白功能下降造成的，应适当给予静脉补充白蛋白。
5)病人出院后不要盲目进行大量活动，应视体力情况适当活动。饮食上以高维生素、高纤维素、清淡易消化食物为宜，出现腹水者要限制食盐的摄入量并严格控制水的出入量。保持大便通畅，多食蔬菜、水果、五谷杂粮，一旦发生便秘可适当服用缓泻剂，禁用肥皂水灌肠以免增加血氨吸收。嘱病人定期复查，出现异常及时就诊。
十、胆道感染和胆石症
胆汁是人体重要的消化液，它的分泌、储存、浓缩和输送是在胆道系统中完成的。人体胆道系统分为肝内和肝外两部分。在肝内是由各级胆管逐级汇集而成的，最小的单位是毛细胆管，以后依次为小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管和肝内左右肝管，在肝外左右肝管移行一段后汇合为肝总管。肝外另一个重要的胆道系统器官是胆囊，它位于肝脏下方的胆囊窝内，为倒置的梨形，中间部位有一狭窄的颈，胆囊结石容易被卡在此颈处而不易排出，胆囊内容物自胆囊管流出，胆囊管与肝总管汇合为胆总管，胆总管开口于十二指肠乳头部位。在胆总管下端与十二指肠交汇的部位有奥迪括约肌，它的紧张和收缩可以控制胆汁排放的多少和速度。每天人体自肝细胞和胆管分泌的胆汁约有800～1200mL，胆汁沿着各级胆管向下运行。胆囊可以将胆汁浓缩5～10倍并储存起来，当进食后，食糜刺激肠黏膜引起一种名为缩胆囊素的激素释放，引起胆囊收缩排出胆汁，同时奥迪括约肌松弛使胆汁排放入十二指肠参与食物的消化吸收。
胆汁中的主要成分是水，约占97%，其余成分有胆汁酸、胆色素、胆盐等。胆汁的作用主要是乳化脂肪、使之能溶于水而被肠黏膜吸收，并能促进维生素A、维生素D、维生素E、维生素K的吸收。
胆道系统最常见的疾病是胆道感染和胆石症。胆道感染是指发生在胆管和胆囊的细菌感染，分别称为胆囊炎和胆管炎；胆石症则是指发生在这些部位的结石，分别称为胆囊结石和胆管结石。感染和结石往往同时发生，互为因果。胆道感染往往由于胆汁流动变慢、滞留而引起细菌大量滋生，胆汁滞留又常常源自胆道结石的阻挡，同时胆道感染细菌所产生的酶类可导致溶解状态的胆红素游离出来与钙结合成为结石，此种结石由于其主要成分是胆红素故称为胆红素性结石。由此可见，胆道感染和结石是互为因果的，感染可由结石阻碍胆汁正常流动而引起，同时感染又可促进胆红素性结石的生成。除了胆道感染可引发结石以外，胆汁的代谢异常也可导致胆汁中胆固醇成分析出形成胆固醇性结石。
不同成分的结石有着不同的性状和颜色。胆固醇性结石常发生在胆囊，外观呈圆形或椭圆形，颜色浅，为黄色或灰黄色，质地坚硬，剖开后可见截面上呈现放射状条纹。胆红素性结石多发于胆管，外观为粒状或长条状，由于含色素较多而颜色偏深，为黑色或棕褐色，质地松软易碎，甚至呈泥沙样，剖面为层状。混合性结石则兼具胆固醇性和胆红素性结石的特点，视哪种成分较多而定。
胆囊结石常与急性胆囊炎并存，好发于女性。胆囊黏膜在炎症刺激和结石的梗阻下可充血水肿，严重者化脓坏死，甚至发生胆囊穿孔而引起胆汁性腹膜炎。单纯性的胆囊结石，无梗阻和感染时一般无明显症状，B超可发现结石影像。当结石嵌顿并发感染时，病人往往会出现明显的临床表现和体征：右下腹剧烈绞痛，并向右肩胛和背部放射，这种剧痛常常在进食油腻食物后发生，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状。查体时有典型体征——墨菲氏征阳性：检查者将左手放于病人右锁骨中线与右肋缘交界处，嘱病人缓慢深吸气，则下压的拇指可触及肿大的胆囊，病人因疼痛而突然屏气。病人可有不同程度的发热，做血液检查可发现白细胞计数上升、中性粒细胞比例增高，B超检查显示肿大的胆囊和增厚的囊壁，亦可见到结石影像。急性胆囊炎反复发作可演变为慢性胆囊炎，胆囊由于组织增生而囊壁增厚失去弹性，浓缩胆汁的功能降低甚至丧失，症状不典型，B超可协助诊断。
(一)胆道感染与胆石症
急性胆囊炎和胆囊结石症状较轻时可先不手术，给予禁食、胃肠减压、止痛、抗感染等治疗措施，症状严重或非手术疗法无效时要实行胆囊切除术，一般在切除胆囊前要先进行胆总管探查，彻底检查并取出胆管内的残留结石，探查术后要留置“T”形引流管。慢性胆囊炎一般采取非手术治疗，急性发作时可实行胆囊切除术。近年来一种新型的手术方法逐渐兴起，即腹腔镜胆囊切除术，操作者在病人腹部戳几个孔，分别插入手术器械和摄像装置，在体外电视屏幕的监视下操纵手术器械进行胆囊的切除，这种方法不用开腹，创口小、病人痛苦少、住院时间短，正越来越多地被广大病人所接受。
胆管结石和急性胆管炎也可由胆囊感染和结石引起。胆管壁充血、水肿、化脓，甚至糜烂、坏死，并可导致肝细胞损害。结石尚未阻塞胆管时仅有不典型的消化道症状，如食欲不振、上腹不适、嗳气等，一般不易引起注意。当结石阻塞胆管并继发感染时可出现典型的临床表现，即查科(Charcot)三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。腹痛是突发的右上腹部刀割样绞痛，并向右后肩背部放射，伴恶心呕吐。腹痛后出现寒战高热，体温可达39～40℃，血液化验白细胞计数升高、中性粒细胞比例上升。由于结石的阻塞，胆红素逆流入血病人出现黄疸，血清胆红素、尿胆红素水平均升高。B超可显示结石影。重症的胆管炎又称急性梗阻性化脓性胆管炎，起病急、发展快、病情凶险，临床表现除查科三联征外，还包括血压降低、中枢神经系统抑制，需要紧急手术以抢救病人生命。
胆管结石和急性胆管炎的治疗是以手术疗法为主。包括胆总管探查、切开取石和T形管引流，如同时存在胆囊结石还要做胆囊切除术。
还有一项胆道系统常见的检查手段需要单独说明，即胆道造影术。通过口服或静脉输入将一定剂量的造影剂(碘番酸、胆影葡胺)注入病人体内，造影剂随血液循环进入肝脏，随着胆汁的分泌进入胆道即可使胆道系统在X光片上显影。通过观察影像可了解胆道及胆囊的形态和功能以及胆石的位置、数量和大小。
(二)胆道疾病的护理要点
1)胆道疾病最显著的临床表现是疼痛，故而家人及护理人员要为病人创造良好的休息环境，协助病人采取舒适的体位，倾听病人的诉说，给病人以心理安慰，必要时给予镇痛药物。
2)安排好病人的饮食，给予高蛋白、高糖类食物、高维生素、低脂、清淡易消化的饮食，进食不足可进行静脉补液。
3)手术前进行肠道准备，术前3日给予抗生素预防和控制肠道感染，术前1日晚行清洁灌肠，以彻底洗净肠道。
4)术后的护理要点是T形引流管的护理。T形引流管外观似英文大写字母“T”，胆总管探查术后将横管置入胆总管创口，一端指向肝管，另一端指向十二指肠入口处，长管从腹壁戳创引出，外接引流袋。它的主要作用是引流胆汁，为胆总管愈合创造条件，还可防止胆汁渗漏至腹腔引起胆汁性腹膜炎，此外，手术后残留的泥沙样结石也可经此引出。临床上把T形管看作是胆道手术后病人的生命管，因为一旦管道脱出，胆汁流入腹腔可造成弥漫性腹膜炎，威胁到病人的生命。因此要妥善固定引流管防止其脱出，病人在床上活动时要小心，不要压迫或使管道折曲，下床活动要防止引流管受到牵拉以致脱出体外。为保持有效的引流，平卧时要使引流管低于腹部戳口，活动时也要注意不能将管道抬高，以防胆汁逆流回胆管造成感染。如果引流管发生阻塞，可抽吸阻塞物并用生理盐水冲洗管道。
术后引流出的胆汁颜色较浅且混浊，24小时内引流量约为300～500mL，恢复饮食后可增至600～700mL，以后又逐渐降至200mL左右，颜色也逐渐变深且清亮无残渣。每日酒精消毒引流管周围皮肤，每周更换无菌引流袋，操作时要严格遵守无菌操作原则，在管周皮肤垫上无菌纱布，以保护皮肤免受胆汁的腐蚀。
带管出院的病人要注意洗澡时不要沾湿引流管处皮肤，以防感染。不要从事重体力劳动以防牵拉导致引流管脱出。引流口每日换药1次，并在引流管周围皮肤上涂氧化锌软膏以保护皮肤。密切观察引流液的颜色、性状和量，如有异常立即就医。
T形引流管的拔除需要一个过程。首先观察引流液的量减少至200mL左右，颜色加深、清亮，病人无腹痛、体温正常、无黄疸，即可夹闭管道，病人无不适的情况下，做胆管造影：从引流管打入造影剂，X光片提示胆总管通畅后再引流2～3天，待造影剂完全排出后即可拔管，以凡士林纱条填塞残留窦道，1～2日内可自行闭合。
5)要防止术后并发症的发生，密切观察血清胆红素浓度和病人皮肤、巩膜颜色，如发生黄疸可给予肌肉注射维生素K1；引流管中出现大量鲜血提示术后出血，应及时给予止血药并补血，必要时回手术室止血。
6)病人应选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素且易消化的饮食，忌油腻食物和暴饮暴食，术后养成良好的、有规律的生活习惯。
十一、胰腺疾病
胰腺是人体重要的分泌器官之一，位于十二指肠空肠曲的后方，正常成人的胰腺长约15～20cm，分头、颈、体、尾4部分。腺体的流出道是胰管，有主胰管和副胰管之分。主胰管与胆总管共同开口于十二指肠乳头，副胰管较主胰管细，在主胰管的上方单独开口于十二指肠。
胰腺有内分泌和外分泌功能。外分泌的产物是胰液，胰液中含有各种营养物质的消化酶，如脂肪酶、胰淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶等，可将脂肪、糖类及蛋白质分解以便于肠道吸收利用。内分泌功能主要借助胰岛细胞实现，如B细胞分泌胰岛素，有降低血糖的作用；A细胞分泌胰高血糖素，可使血糖增高；D细胞分泌生长抑素，有限制细胞生长的作用。胰腺疾病主要包括胰腺炎和胰腺癌两种。
(一)胰腺炎
胰腺炎分为急性和慢性，后者可由前者迁延所致，本书着重介绍急性胰腺炎。
急性胰腺炎是常见的外科急腹症之一，简单说来，实际上是胰液中的消化酶对自身组织器官的消化过程，因此本病发病急、重、险。急性胰腺炎分为单纯性和出血坏死性两种。前者轻于后者，前者胰腺组织发生充血、水肿，而后者是胰腺细胞大量破坏，同时随着胰酶吸收入血引起全身多器官组织破坏、功能受损，故又称为重症胰腺炎。
急性胰腺炎的病因很多，其中较为重要的致病因素是胆道疾病，正如前面所说，主胰管和胆总管共同开口于十二指肠，这就构成了胆道疾病和胰腺疾病相互关联的解剖基础。胆道疾病引起胆总管下端梗阻，胆汁逆流入胰管使胰酶活化；还会造成胰管内压力过高而致腺泡破裂、胰液外溢。另外，过量饮酒和暴饮暴食也是发病因素之一，酒精可以刺激胰液分泌，还可直接毒害胰腺。食入过量高蛋白高脂肪的食物也可刺激胰液过量分泌。
腹痛是急性胰腺炎的主要症状，为突发的持续性刀割样剧痛，疼痛部位在上腹正中或偏左，并向要背部放射，过量饮酒和暴饮暴食可诱发腹痛，同时伴有恶心呕吐，晚期引起肠麻痹，出现明显腹胀。胰液外渗引起弥漫性腹膜炎时出现明显的腹膜刺激症状。外溢的胰液沿组织间隙到达皮下，溶解皮下脂肪而使毛细血管破裂出血。继发感染者可出现高热寒战甚至中毒性休克。胰岛细胞被破坏还可使血糖升高。
诊断胰腺炎常用的检查方法是淀粉酶测定，包括血清淀粉酶和尿淀粉酶测定，这是因为胰液外溢入血所致。发病初期血清淀粉酶升高早于尿淀粉酶，但持续时间不如尿淀粉酶长。影像学检查尤其是腹部CT检查可以清楚地观察到胰腺水肿的程度、有无坏死、坏死部位以及胰周侵犯的范围。
急性单纯性胰腺炎首先考虑非手术治疗，急性出血坏死性胰腺炎则须立即手术。非手术疗法包括禁食、胃肠减压以阻止胰液分泌、缓解腹胀；静脉补液纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；给予胃肠外营养支持，满足病人能量需求；给予镇静止痛药如哌替啶，但禁用吗啡，因吗啡可引起奥迪括约肌痉挛收缩而加重疼痛；给予合适的抗生素以控制感染；预防和抢救其他脏器的功能衰竭。手术治疗包括清除胰腺和胰周坏死组织及渗液，处理胆道病变，留置冲洗引流管以排净渗液和坏死组织。
(二)胰腺癌
胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤，男性发病率高于女性，胰头癌占胰腺癌的2/3，预后差，5年生存率低。病因尚不清楚，流行病学研究显示吸烟和高蛋白高脂肪饮食是胰腺癌的主要危险因素。
胰腺癌可经淋巴转移至周围的组织和脏器，如肝、胃、十二指肠等，也可直接浸润这些部位。晚期可经淋巴途径转移至锁骨上淋巴结，部分可经血行转移至肝、肺、骨、脑等处，也可进行腹腔种植。
胰腺癌最常见的临床表现是腹痛，早期为持续的进行性加重的上腹部胀痛并向后腰放射。晚期由于癌细胞侵犯神经导致剧烈疼痛。胰头癌阻塞胆总管和主胰管的共同开口，病人出现黄疸，癌肿消耗和进食减少以及吸收障碍使病人在短时期内出现体质量减轻、疲乏无力，晚期可出现恶病质状态。
胰腺癌早期诊断困难，辅助检查可协助诊断。影像学检查如B超、CT等可判断肿瘤的部位、大小、周围组织的侵犯情况，还可在腹腔镜下用细针穿刺肿瘤部位进行细胞涂片，在显微镜下判断肿瘤的性质。
胰腺癌的治疗以手术为主辅以放疗或化疗。较常用的手术方式是Whipple胰头十二指肠切除术，切除范围包括胰头、远端1/2的胃、十二指肠、下段胆总管及远端10～15cm的空肠，同时进行淋巴结清扫，并将胰、胆管和胃与空肠吻合，重建消化道。另外，还可根据肿瘤的部位及侵犯范围选择做半胰或全胰切除术，同时行淋巴结清扫及周围组织的扩大切除。对于不能手术的病人实行姑息性手术以解除梗阻、减轻疼痛。在手术的基础上辅以放疗和化疗，可起到协同治疗的作用。
(三)胰腺疾病的护理要点
1.急性胰腺炎的护理
1)禁食、胃肠减压，给予解痉止痛药如阿托品、哌替啶等，协助病人改变体位，向病人提供心理安慰，减轻其焦虑和恐惧。
2)防治休克，准确记录液体的出入量，静脉补充液体和电解质。注意保暖。进行心电监护，密切监测循环和呼吸状况，一旦发生血压下降、脉搏细弱、烦躁不安，立即抢救。给予氧气吸入，一旦出现呼吸困难和缺氧症状，应立即进行气管插管或气管切开。
3)急性胰腺炎术后留置的引流管很多，包括胃管、腹腔引流管、T形管、导尿管等，应严格区分以免搞混。防止引流管扭曲受压，定期更换引流袋，观察记录引流液的颜色、性状和量。
4)警惕各种术后并发症的发生，出现急性肾衰应给予利尿剂或行血液透析；术后出血给予止血药并急诊手术止血；出现腹腔脓肿应给予有效的抗生素并引流脓液。
5)家属应协助护士对病人开展健康宣教，讲解胰腺炎的病因和诱发因素，使病人认识到积极治疗胆道系统疾病的必要性，自觉采取健康的生活方式，忌酒、不暴饮暴食、低脂肪饮食。出院后4～6周避免重体力劳动和情绪激动。出现腹痛及时就诊。
2.胰腺癌的护理
1)胰腺癌的病情重、预后差，病人往往在得知诊断之后出现巨大的情绪波动，严重妨碍治疗和恢复。家人及护理人员，应该同情、理解病人，向病人讲解疾病、检查和手术的相关知识，使之尽快摆脱悲哀情绪。在对病人进行心理支持的同时，护理人员还要注意与家属沟通，因为家属不仅面对亲人重病的事实，还有经济上的巨大压力以及个人生活、工作的改变，稳定好家属的情绪，才能为病人提供更好的照顾。
2)手术前后一般注意的问题为营养支持、血糖控制、防治感染、引流管的护理，与急性胰腺炎的护理大体相同。
十二、大肠、肛管疾病
大肠是指结肠和直肠，结肠包括盲肠、升结肠、横结肠和乙状结肠，下接直肠。正常成人的结肠总长约150cm。结肠的肠壁由黏膜层、黏膜下层、基层和浆膜层构成。结肠的主要生理功能是吸收水分，储存和运转粪便，吸收功能主要在右侧结肠，结肠还能分泌碱性的黏液以润滑黏膜，结肠内的细菌可以协助合成维生素K、维生素B等。直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约12～15cm。上部直肠与结肠大小相似，下部扩大成直肠壶腹，是粪便暂存的部位，直肠的括约肌有协助排便的功能。直肠与肛管之间的交界线称为齿状线。肛管上接直肠，下至肛门缘，长约3～4cm，肛管的括约肌具有收缩肛门的功能，一旦切断可引起肛门失禁。在直肠和肛周间隙中充满结缔组织和脂肪，容易发生感染并使感染蔓延成为肛周脓肿。
(一)肛瘘
直肠肛管周围脓肿穿破皮肤或切开引流不净可使脓肿与外界相通，称为肛瘘。肛门周围的外口不断有脓性分泌物流出，刺激肛周皮肤引起疼痛和瘙痒，甚至出现湿疹。直肠指诊在内口处有轻压痛，有时可触及条索样瘘管。自肛门填入白色纱条，在外口注入美蓝溶液，液体可沿瘘管到达内口并使纱条染色，观察纱条的染色部位可判断内口的位置。肛瘘的治疗以手术为主，可切开瘘管，将脓液彻底引流，或将瘘管及周围不健康的组织全部切除。挂线疗法不必做肛周切口，它是将浸有腐蚀作用的药线自外口穿入，经过瘘管和内口从肛门引出，药线腐蚀瘘管使之切开，此法可防止术后肛门失禁。
(二)肛裂
长期便秘、粪便干硬造成排便时肛管皮肤裂伤后形成经久不愈的溃疡称为肛裂，其典型表现是疼痛、便秘和出血。肛管皮肤裂伤会引起剧烈疼痛，可持续数小时；肛裂多由便秘引起，形成肛裂后病人因疼痛而惧怕排便反而加重便秘；肛裂后便纸上可见少量鲜血。因此解决便秘是治疗肛裂的关键所在，可适当服用缓泻剂，如石蜡油、番泻叶等，必要时以肥皂水灌肠。要多饮水，多活动，饮食亦多样化，杂食五谷蔬菜，限制辛辣食物。养成良好的排便习惯，有便就排。冷开水和牛奶是通便的良药，应适当服用。肛裂的疼痛往往给病人带来很大痛苦和精神压力，也是导致便秘顽固不愈的一个原因，可进行温水坐浴，将肛门会阴臀部完全浸于43～46℃的温水或中药熏洗液中，一次半小时，一天两次。温水坐浴可有效地缓解括约肌痉挛、改善局部血液循环、提升病人的舒适度。经久不愈的陈旧性肛裂，可采用手术切除的方法，切除肛裂缘及周围不健康的组织。
(三)痔
俗话说：“十人九痔”，可见痔是人群中的常见病，到底痔是什么呢？痔是直肠下端黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张、屈曲所形成的静脉团。也就是说痔实际上是血管组织。其病因尚未明了，但总的说来是与久坐、久立、缺乏活动以及长期便秘密切相关的。按照发生的位置，我们将痔分为内痔、外痔和混合痔3种。以齿状线为界，其上的为内痔，其下的为外痔，混合痔范围较广。便血是痔的常见症状，尤其是内痔和混合痔出现较多，表现为便后无痛性出血，这是由于粪便摩擦痔块而使血管破裂造成的，因此出血量较多，甚至成喷射状，长期便血会造成不同程度的贫血。内痔和混合痔在排便时可脱出肛门，外观呈红色或暗红色硬结，可自行回纳或在手的辅助下回纳。单纯的痔无疼痛，但当黏膜下有血栓形成时会出现剧烈疼痛。痔块脱出常分泌黏液，刺激肛周皮肤引起瘙痒和湿疹。一般不需手术，可通过防治便秘、温水坐浴、涂抹止痛消炎药而使疼痛缓解。将硬化剂注射入痔块，可使静脉闭塞、痔块萎缩。出血及疼痛严重的痔可行痔结扎术和痔切除术。
(四)大肠恶性肿瘤
发生在大肠的恶性肿瘤是结肠癌和直肠癌，它们都是消化道常见的恶性肿瘤。
1.结肠癌
结肠癌的病因目前尚未完全清楚，主要的相关因素是家族性结肠息肉病，据调查，患此病的人发生结肠癌的机会是正常人的5倍，故提倡尽早切除结肠息肉。慢性结肠炎的癌变率也很高，属癌前病变。结肠良性腺瘤也可在数年后发生癌变。不良的饮食习惯，如高蛋白、高脂肪、低纤维素的饮食，可使肠道中的致癌物增加，诱发癌变。
结肠癌的好发部位是乙状结肠，容易发生淋巴转移，也可通过直接蔓延、血行转移等途径侵犯临近器官或远处组织。
结肠癌因缺乏典型的早期症状而不易被发现，排便习惯改变是较早的临床表现之一，表现为腹泻与便秘交替，便中带血、脓或黏液。晚期病人可由于癌肿阻塞而引起机械性肠梗阻，出现腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便等肠梗阻症状。根据肿瘤所在位置的不同，其表现亦有所差异：右半结肠肠腔宽大、吸收作用强，故此处发生肿瘤表现为稀便，出血与大便相混合，肠梗阻出现较少；左半结肠肠腔窄、吸收作用弱，故此处肿瘤的表现为成形粪便，血液在粪便表面，肠梗阻多见并有排便困难。
早期结肠癌即有少量出血，但不易被察觉，以致贻误诊断。大便潜血试验是在显微镜下观察便中有无血细胞的检查方法，简单易行，可作为有效的人群普查手段。内镜的应用可直视病灶的外观，还能取活组织进行病理学检查以确定病变性质，是结肠癌最可靠有效的诊断方法。
治疗上与其他恶性肿瘤一样，采取以手术为主的综合治疗。结肠癌根治术的切除范围很广，不同部位的结肠癌切除范围有很大差异，但原则上都包括癌肿所在的肠段及其系膜和区域淋巴结清扫。化疗配合根治术可提高5年生存率，同时使用中药调节血气，可提高手术和化疗的疗效。
2.直肠癌
直肠癌较结肠癌在我国的发病率为高。相关因素中高脂、低纤维素饮食占重要地位，致病机制是高脂饮食使肠道中生成的致癌物质增加，而低纤维素食物使粪便在肠道中存留时间延长，增加了致癌物作用于肠道的机会。另外直肠慢性炎症和良性腺瘤都有可能发生癌变，直肠癌还有一定的家族聚集性，表明遗传因素也是相关因素之一。
直肠癌的好发部位是直肠壶腹部，容易发生淋巴转移，也可由直接蔓延、血行转移等途径侵犯临近器官或远处组织。
与结肠癌类似的是，直肠癌的早期表现也是排便习惯的改变，不同之处是直肠癌病人的便意频繁并有里急后重，即便后仍有排便不尽感。血便是直肠癌病人最常见的临床表现，晚期癌肿侵犯骶前神经可引起剧烈疼痛。
大便潜血试验有利于早期诊断，直肠指检是诊断直肠癌的主要方法，是将食指自肛门伸入直肠，通过触诊判断肿块的部位、大小，以及与周围组织的关系等情况。直肠镜这种内镜检查手段是诊断直肠癌最为有效和可靠的方法。
治疗上同样应该争取根治术的机会，直肠癌根治术切除范围包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯器官的部分或全部、周围可能被浸润的组织及全部直肠系膜和淋巴结。其中最常见的术式是经腹会阴联合直肠癌根治术。手术切除范围包括：乙状结肠下部及其系膜和直肠全部、肛管与肛周5cm直径的皮肤、坐骨直肠窝组织等。乙状结肠近端在左下腹做永久性人工肛门。
(五)大肠、肛管疾病的护理要点
1.大肠、肛管的良性疾病
如肛周脓肿、肛裂、肛瘘和痔在护理上大体相同。首先要通过各种途径使大便保持通畅，还可进行热水坐浴，可使用1︰5000的高锰酸钾溶液，但要注意坐浴盆要大而深，且保持清洁，若肛门处有伤口，要先消毒坐浴盆后方可使用。为了防止粪便污染，在手术前要尽量使肠道排空，要进行清洁灌肠，且口服肠道抑菌剂预防感染。术后病人由于局部疼痛且伤口部位接近尿道口，有可能造成尿潴留，可让病人听流水声、按摩下腹部来诱导排尿或通过针刺足三里、安置导尿管来解决尿潴留。术后为使伤口在没有粪便污染的条件下愈合，48小时内要控制排便，可服用阿片酊以减少肠蠕动，术后3日方可排便，一旦出现便秘要及时给予缓泻剂，但禁止灌肠以免污染伤口和使伤口裂开。伤口在愈合过程中有可能造成肛门狭窄，要在术后1周左右用食指伸入肛门进行扩肛，同时做肛门收缩运动。
2.大肠癌的护理
首先要从理解病人的心情入手，本病的位置导致检查和治疗上有可能使病人感到难堪，要鼓励病人放下心理包袱，一切以疾病的诊治为重；对于手术后留下永久人工肛门的病人，更要提供安慰，绝不能用另类的眼光看待病人，鼓励病人树立起战胜疾病、正常工作、生活、社交的信心。
除了普通外科手术的一般护理，如饮食、引流管、伤口护理之外，有人工肛门的病人要特别注意对结肠造口的护理。结肠造口是指结肠在腹壁开口，粪便改道不再经肛门排出而是经此造口排出，因此又称人工肛门。进行结肠造瘘的病人在心理上要经过一个慢慢适应的过程，病人要学会如何使用和更换造瘘袋。
十三、下肢静脉曲张
下肢静脉曲张指的是下肢静脉伸长、迂曲呈曲张状态。引起下肢静脉曲张的主要原因有先天性和后天性两种。前者指先天性静脉瓣膜缺陷和静脉壁薄弱。后者指所有加强静脉内血柱重力的因素，如长期站立、重体力劳动、怀孕、长期慢性咳嗽、习惯性便秘等，均可使静脉瓣膜长期承受过重压力，最终导致正常关闭功能遭到破坏。下肢静脉压力的增高会导致浅静脉扩张，毛细血管壁通透性增加，血液中大分子物质渗出、积聚，最终导致皮肤和皮下组织水肿、纤维化，皮肤萎缩、坏死，直至形成溃疡。下肢静脉曲张表现为浅静脉曲张、蜿蜒、迂曲扩张。疾病早期患者只是在长时间站立后感到小腿肿胀不适，后期可出现踝部轻度肿胀、足踝部皮肤营养不良等表现，如皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下硬结、湿疹甚至溃疡形成。
(一)治疗方法
1.非手术治疗
适用于较轻的局限性病变、孕妇和不能耐受手术者。患肢应穿弹力袜或用弹性绷带，还应避免久站、久坐，要间歇地抬高患肢。
2.注射硬化剂
向曲张的浅静脉内注射硬化剂，使静脉内血栓形成，并发生纤维性闭塞。既可单独用于小的局限病变，也可作为手术的辅助疗法。
3.手术治疗
是最根本的治疗方法。可以采取结扎或剥脱静脉的方法。
4.并发症治疗
血栓性浅静脉炎可进行局部热敷和手术治疗；湿疹和溃疡可先采取湿敷创面、抬高患肢和局部换药等方法，再行手术治疗；曲张静脉破裂出血可行抬高患肢、局部加压包扎、缝扎止血等方法，以后再行手术治疗。
(二)下肢静脉曲张的护理要点
1)要多体贴、关心病人。
2)保持个人卫生。
3)建立舒适安全的居住环境。
4)注意饮食营养。
5)术后卧床休息。在术后卧床休息期间，应抬高患肢30°，并做足背部伸屈运动，以促进下肢静脉回流。鼓励病人下床活动，避免下肢深静脉血栓形成。病人应继续应用弹性绷带或弹力袜1～3个月。平时要注意保持良好的姿势，避免长时间站立，坐下时双膝勿交叉过久，休息时抬高患肢。避免用过紧的腰带、吊袜和紧身衣物。还要进行适当的体育锻炼，以增强血管壁的弹性，并避免肥胖。有小腿慢性溃疡的病人，应继续换药，并使用弹性绷带护腿。
十四、深静脉血栓形成
深静脉血栓形成是指在深静脉内血液不正常地凝结、堵塞管腔，造成静脉回流障碍。发病部位可以在全身，尤其容易发生在下肢静脉。本病若未积极采取治疗措施，将会导致不同程度的慢性深静脉功能不全，甚至致残。深静脉血栓形成的3个主要因素包括静脉壁损伤、血流速度缓慢和血液处于高凝固状态。此病多见于手术后病人和制动病人。
血栓形成后可以向主干静脉滋长蔓延，其后，可以溶解消散，也可以和静脉壁粘连机化，最终形成管径粗细不一的再通静脉。
(一)深静脉血栓的临床表现
1.表现
上肢深静脉血栓形成主要症状是前臂和手部疼痛、肿胀，手指活动受限，特别是当上肢下垂时更为严重。若是腋锁骨下静脉汇合处发生的血栓，可导致整个上肢肿胀，以及上臂、肩部、锁骨上和患侧前胸壁等处的浅静脉扩张。
2.下肢深静脉血栓形成分类
(1)中央型
血栓多发生于左侧髂股静脉，起病急，患侧髂窝和股三角区疼痛，触痛，浅静脉扩张，下肢明显肿胀，皮肤温度和体温均有所升高。
(2)周围型
一种情况是股静脉血栓形成，表现为大腿肿痛，肿胀不重；另一种情况是小腿深静脉血栓形成，表现为突发的小腿剧痛，患侧足部不能着地踏平，尤其行走时症状加重，小腿肿胀，有深压痛，踝关节过度背曲试验时，小腿有剧痛。
(3)混合型
又称下肢深静脉血栓形成，表现为整个下肢普遍性肿胀、剧痛、苍白、压痛，体温升高，脉搏加快，临床上称之为“股白肿”，任何活动均可加重疼痛；若病变继续发展，肢体肿胀可压迫下肢动脉，导致血供障碍，出现足背和胫后动脉搏动消失，小腿和足背出现水疱，皮肤温度降低明显，呈青紫色，临床上称之为“股青肿”，若不积极采取治疗措施，患者可发生肢体坏死。
(二)深静脉血栓的实验室检查
1)多普勒超声检查，以判断主干静脉是否有堵塞。
2)静脉造影术，可直接显示下肢静脉形态、有无血栓、血栓形态、位置、范围以及有无侧支循环等情况。
3)放射性核素检查。向静脉注射放射性核素，测定其被新鲜血栓摄取的量，此项检查可提示患者是否有早期血栓形成。
(三)深静脉血栓的治疗
深静脉血栓急性期以消融血栓为主，中晚期以减轻下肢淤血，提高生活质量为主。
1.非手术疗法
(1)一般治疗
病人卧床休息，抬高患侧肢体，应用利尿剂减轻肿胀。症状缓解后进行轻便活动，下床活动时应用弹性绷带或穿弹力袜。
(2)溶栓疗法
用于病程不超过72小时者，常用链激酶达到溶栓目的，大约维持7～10天。
(3)抗凝疗法
用于较小范围的血栓，常用药物是肝素和香豆素类抗凝药，时间大约2个月。
(4)祛聚疗法
常作为辅助疗法，常用药物包括右旋糖酐、阿司匹林等，此疗法可达到扩充血容量、稀释血液和防止血小板凝聚的目的。
2.手术治疗
适用于下肢深静脉，尤其是髂股静脉血栓形成不超过48小时的病人，也应用于出现股青肿且病程长者。通过手术取栓达到挽救肢体的目的，术后再应用抗凝和祛聚疗法防止疾病复发。
(四)深静脉血栓的护理要点
1)要多体贴、关心病人。
2)保持个人卫生。
3)舒适、安全的居住环境。
4)饮食要做到色香味俱全，易消化，少食多餐。
5)术后应抬高患肢30°，鼓励病人尽早活动，以免再次形成血栓。鼓励病人在恢复期加强日常锻炼，逐渐增加活动量，如增加步行的距离，并锻炼下肢的肌肉，促进下肢深静脉再通和侧支循环的建立。告诫病人绝对戒烟，积极参加活动锻炼，达到预防静脉血栓形成的目的。
十五、肋骨骨折
中老年人的肋骨骨折疏松，脆性较大，容易发生骨折，尤其是第4～7肋，最易折断。肋骨骨折的主要原因是胸部挤压伤，既可以是外界暴力直接作用于肋骨所致，也可以是间接暴力前后施压于胸部而致。
肋骨骨折的断端刺破胸膜、肺可引起气胸，刺破血管可引起血胸。比较严重的多根多处肋骨骨折引起的反常呼吸，即吸气时患处的胸壁内陷，呼气时外鼓；还可引起纵隔左右扑动，导致体内缺氧和二氧化碳潴留，并影响静脉血回流，严重者甚至发生呼吸和循环衰竭。肋骨骨折最可靠的诊断方法是胸部X线检查，其不但可以确诊，还可以明确病变部位、程度和有无并发症。
(一)肋骨骨折的临床表现
肋骨骨折的临床表现为患处疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽和改变体位的时候加重，严重者可出现呼吸困难、紫绀，甚至休克。体格检查的时候会发现局部胸壁压痛，或有骨折摩擦音。多根多处肋骨骨折可有反常呼吸运动；并发肺、胸膜、血管损伤时，可出现气胸、血胸和皮下气肿等表现。
(二)肋骨骨折的治疗
1.闭合性肋骨骨折
单处或骨折范围较小者，多能自行愈合。为减轻痛苦，减少并发症发生，可在局部用胶布或胸带包扎固定，同时可给予止痛剂治疗，也可以进行局部普鲁卡因封闭。对于多根多处肋骨骨折者来说，必须采取紧急处理措施，可用厚敷料于患处加压包扎固定，也可行牵引固定。出现反常呼吸、呼吸循环衰竭及休克表现时，更应紧急抢救，去除呼吸道分泌物，加压呼吸，抗休克治疗。对咳嗽排痰无力，呼吸衰弱者，可行气管插管或气管切开，并以人工呼吸机辅助呼吸。
2.开放性肋骨骨折
应积极手术处理伤口，彻底清创，固定骨折部位，并行胸腔闭式引流。
(三)肋骨骨折的护理要点
1)要多体贴、关心病人。
2)保持个人卫生。
3)营造舒适的养病环境。
4)饮食营养方面。饮食要做到色香味俱全，易消化，少食多餐。注意饮食卫生，不吃变质和不干净的食物，少吃生、冷、硬和辛辣刺激性食物。多吃五谷杂粮，少吃精细甜食，多清淡，做到营养全面，热量平衡。
5)注意合理休息。3个月后应复查X线检查，以便了解骨折愈合情况。平时也应注意安全，防止意外事故的发生。
十六、食管癌
食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，我国是世界上食管癌高发地区之一，发病率以河南省为最高，北方发病率高于南方。
食管癌以胸中段较多见。主要通过淋巴转移，癌细胞通过淋巴管到达与肿瘤部位相应的淋巴结，如中晚期食管癌可有锁骨上淋巴结肿大。食管癌还可以直接扩散侵犯邻近器官。食管癌通过血液循环向远处转移发生较晚。
食管癌病人的确诊有食管吞钡X线双重对比造影、脱落细胞学检查、纤维食管镜检查和CT检查等方法。
(一)食管癌的致病因素
引起食管癌的病因至今尚未明确，一般认为有以下6方面的因素：
1)化学物质，如长期进食亚硝胺含量较高的食物；
2)生物因素，如某些真菌有致癌作用；
3)某些微量元素缺乏，如钼、铁、锌、硒、氟等；
4)某些维生素缺乏，如维生素A、维生素B2、维生素C等；
5)烟酒、热食、热饮、口腔不洁等因素；
6)遗传易感因素。
(二)食管癌的临床表现
早期食管癌常无明显症状，只是在吞咽粗硬食物时有各种不适感，如哽噎感、胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，可有停滞感或异物感。上述不适感饮水后会缓解甚至消失。以上症状时轻时重，进展缓慢。中晚期食管癌则出现典型症状，即进行性吞咽困难，先是干硬的食物难以下咽，接着是只能吃半流质、流质，最后则滴水难进。病人也逐渐出现消瘦、贫血、无力、脱水及营养不良。癌肿侵犯其他部位时，患者还可出现声音嘶哑、大量呕血、食管气管瘘形成、食物反流而致的进食呛咳及肺感染，晚期可出现持续胸痛或背痛，最后表现为严重的恶病质。发生肝转移的病人可出现肝区肿块和腹水。
(三)食管癌的治疗
食管癌的治疗是以手术为主、放疗和化疗等为辅的综合治疗方法。常用的手术方法是食管癌切除后胃、横结肠或空肠代食管术，晚期食管癌可做姑息性手术以减轻症状。
(四)食管癌的护理要点
食管癌手术切除了部分食管，用胃代替食管来重建消化道。此时，胃贲门的作用消失，胃的容量明显减小，其位置从腹腔改变为胸腔，从横位改变为纵位，这会导致机体消化机能的改变。因此，术后病人应注意以下4个方面：
1)进食高热量易消化的流质或软饭。少吃多餐，细嚼慢咽。每日进餐5～6次，由稀到干，逐渐增加食量。餐后勿立即平卧，防止呛咳。坚持这种饮食习惯半年至1年，而后可和术前一样恢复一日三餐，进食量也逐渐复原。避免生、冷、硬、刺激性食物和碳酸饮料，避免进食过快、过量和带骨刺的肉类或硬质食物，以免后期吻合口瘘的发生，质硬的药片可碾碎后服用。
2)食管癌切除术后，可发生胃液反流至食管，患者出现反酸和呕吐的现象，平卧时加重。因此，应嘱病人取半卧位，尤其饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。
3)注意观察进食后的反应。当病人出现进食后食物停顿感、易饱胀、胃内串气感、腹泻、唾液增多、反酸、胸骨后烧灼样疼痛、呕吐甚至呕血、进食梗阻和吞咽不畅等症状时，应及时就诊治疗。
4)食管胃吻合术后病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难感，家人应告诉病人这是由于胃已被拉入胸腔，肺受压暂时不能适应所致，经少食多餐1～2个月后，这些症状多可缓解。
无明显不适症状的病人，应定期随诊，术后早期1～3个月复诊一次。经数次随诊，无明显异常后，可适当延长两次随诊间隔时间。
应积极坚持后续治疗。接受放疗和化疗的病人会出现疲倦、食欲减低、恶心等症状，应充分休息，避免消耗体力，合理调整饮食，以增进食欲。恶心呕吐者应遵医嘱进行对症处理。放疗和化疗可导致造血系统受抑制，血白细胞减少，因此易发生感染，故应减少患者的会客时间和次数，注意保持口腔卫生，预防上呼吸道感染的发生。放疗的病人还应特别注意保持照射部位皮肤的清洁，以防止放射线对皮肤的损伤。
要多体贴、关心病人，给予他们精神上的安慰，使之增强战胜疾病的信心。做好病人个人卫生方面的护理，保证老年人不受细菌、病毒的侵袭，保持整洁，维持其尊严。每日洗脸2～3次，每周洗澡1～2次，冬季可给老人涂护肤品。老年人自己应养成晨起、睡前和饭后刷牙的习惯，假牙睡前应取下，清洗干净。保持会阴部清洁卫生，每次大便后用温水清洗一次。
食管癌病人的预防保健措施包括：
1)建立良好的饮食卫生习惯，进餐时细嚼慢咽，不吃过热、过烫的食物，不吃发霉的食品，也不吃富含亚硝胺类的酸菜、腌制、熏制和烤制的食品，戒烟酒。
2)食用富含热量、易于消化吸收的蛋白质食物，如蘑菇、大豆、木耳、百合、瘦肉、鸡蛋、鱼类等，注意口味清淡。多吃含维生素A和维生素C的新鲜蔬菜、水果，如胡萝卜、菜花、豌豆等，多吃动物肝脏。
3)可进食萝卜、山楂等消导性食品，以助消化、增食欲。
4)食道癌病人应少吃高甜度食品和奶制品，防止引起胃肠道不适，同时忌食难以消化的油炸食品和猪头肉、红肠、烤肉等，少吃或不吃葱、姜、辣椒等刺激性强的食品。
5)保证足够的食量，少食多餐。患者亦多吃海带、海藻等海产品，它们既能软坚散结，又能抗癌。
十七、膀胱结石
目前在经济发达地区，膀胱结石多见于前列腺增生的老年人，这属于继发性膀胱结石。患者进行X线平片、B型超声和膀胱镜检查即可确诊该病。
(一)膀胱结石的临床表现
1)典型症状是排尿时尿流突然中断，改变体位后尿液又可继续排出。
2)排尿困难和膀胱刺激症状：结石堵塞尿道内口会导致尿流不畅，结石刺激膀胱黏膜或并发感染时则出现尿频、尿急、尿痛和血尿症状。
(二)膀胱结石的治疗
1.经膀胱镜碎石术
可通过膀胱镜进行钳夹或液电碎石。经膀胱镜钳夹碎石后，患者应适当变换体位，增加排石。
2.耻骨上膀胱切开取石术
此法适于结石过大、过硬或膀胱感染严重者。
(三)膀胱结石的护理要点
出院后定期复查，定期做尿液检查、X线和B型超声检查，观察有无复发和残余结石情况。若病人出现腰痛、血尿等症状时，更应及时就诊。
要多体贴、关心病人，从日常生活的各个方面给予患者照顾。
另外，患者应坚持长期积极预防，可减少或延缓结石的复发。
1)锻炼身体，增强体质，老年人可打太极拳，并经常做蹦跳和踮脚跟锻炼。
2)科学合理地调节饮食，勿摄入过多的甜食、蛋白质和脂肪食物，多吃水果和蔬菜，补充膳食纤维和维生素C等。
3)日常生活中应增加饮水次数和饮水量，以增加尿量，稀释尿液，可减少尿中结石的形成。尤其是睡前和夜间饮水，效果更好。不能憋尿，成人应保持每日尿量在2000mL以上。
4)积极治疗会导致结石生成的疾病。治疗尿路感染、尿路异物、尿道炎症、痛风、前列腺增生等疾患。
5)根据结石成分调节饮食。含钙结石的病人，尽可能少食含钙和草酸丰富的食物，浓茶、菠菜、番茄、土豆和芦笋等含草酸量高应避免食用。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果、虾皮等含钙量高应尽可能少食。尿酸结石的病人应进食低嘌呤食物，忌食动物内脏，少食肉类、螃蟹、菠菜、豆类、菜花和香菇等。磷酸结石者宜食低磷食品，少食含钙食品；草酸结石病人宜食低草酸食品。少吃含钙食物。胱氨酸结石病人则应食用低胱氨酸饮食，避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。
6)预防骨脱钙。伴有甲状旁腺功能亢进的病人，必须积极治疗。鼓励长期卧床的老年病人积极进行功能锻炼，防止骨脱钙，从而减少尿钙排出。
(四)膀胱结石的药物治疗常识
1.治疗
根据结石成分应用不同药物，目的是降低体内有害成分，调节尿液pH值，即碱化或酸化尿液，预防结石复发：磷酸盐和碳酸盐结石者，可服用维生素C、氯化铵、稀盐酸等来酸化尿液；尿酸、胱氨酸结石者可应用碳酸氢钠、枸橼酸合剂来碱化尿液，使尿pH保持在6.5～7以上，服用醋唑磺胺可使夜间尿液碱化。口服别嘌醇可减少尿酸形成，对含钙结石也有抑制作用。维生素B6有助于减少尿中草酸含量，氧化镁可增加尿中草酸溶解度。
2.针对结石成分进行防治
(1)特发性高尿钙结石
氢氯噻嗪0.1g/d；磷酸纤维素10～15g/d。
(2)尿酸结石
别嘌醇0.2～0.6g/d，多饮水，并碱化尿液。该药副作用有发热、皮疹、消化道反应、白细胞减少和肝功能损害等。
(3)草酸结石
氧化镁0.1～0.3g/d，维生素B60.05～0.1g/d，别嘌醇0.3～0.4g/d。
(4)胱氨酸结石
青霉胺1～2g/d，可使尿胱氨酸降低，结石溶解，但有较大副作用，如皮疹、白细胞和血小板减少、肾病综合征等。
(5)磷酸镁胺结石
磷结合剂氢氧化铝或碳酸铝凝胶100mg/d，可减少尿液中磷的含量，也可应用乙酰肟羟酸，0.5～2g/d。
十八、肾癌
肾癌在整个泌尿系肿瘤中其发病率仅次于膀胱癌，居第2位，高发年龄是50～60岁。肾癌可以通过血液和淋巴转移，其血行转移常可到达肺、脑、骨、肝等部位。B超检查、X光检查和CT检查以及肾动脉造影、下腔静脉造影、膀胱镜检查和尿细胞学检查等可确诊肾癌。
(一)肾癌的临床表现
肾癌的临床表现主要是血尿、肿块和疼痛。血尿常见为间歇性、无痛性、肉眼血尿；出现较大的肾癌时，可在病人腹部或腰部发现肿块，质地坚硬。疼痛常常为腰部钝痛或隐痛。另外肾癌还有肾外表现，如低热、高血压、红细胞沉降率加快、消瘦、贫血等，还有的病人同侧阴囊会出现精索静脉曲张。肿瘤发生骨、脑和肺转移后病人可有病理性骨折、神经麻痹和咯血等表现。
(二)肾癌的治疗
肾癌的治疗原则是以手术为主的综合治疗，主要的手术方法有根治性肾癌切除术，术前应先行肾动脉栓塞术，以减少患肾血供，抑制肿瘤生长，并减少术中出血，提高肿瘤的切除率和手术的安全性。肾动脉栓塞术还可作为姑息治疗的方法，用于晚期病人。若为肾盂癌，应行患侧肾、输尿管切除。其他的治疗方法包括放疗、化疗和免疫治疗，与手术治疗综合应用，对肾母细胞瘤和转移癌均有一定的疗效。
(三)肾癌的护理要点
1.鼓励支持
多关心、体贴病人，给予其精神安慰，使之增强战胜疾病的信心。
2.保持个人卫生
必须保证老年人不受细菌、病毒的侵袭，保持整洁，维持他们的尊严。包括皮肤、口腔、须发、指甲、肛门和外生殖器的清洁护理工作。如每日洗脸2～3次，每周洗澡1～2次。老年人应养成晨起、睡前和饭后刷牙的习惯，假牙睡前应取下，清洗干净。保持会阴部清洁卫生，每次大便后用温水清洗一次。
3.营造舒适的养病环境
室内环境注意温湿度适宜，阳光充足，空气新鲜。加强安全防护，地面不要太滑，床要宽而矮，睡眠时应加床档保护，严防坠床。室外环境应无噪声，无污染，道路平坦，以免跌伤。
4.饮食和营养
饮食要做到色香味俱全，易消化，少食多餐。注意饮食卫生，不吃变质和不干净的食物，少吃生、冷、硬和葱、姜、辣椒等辛辣刺激性食物。多吃五谷杂粮，少吃精细甜食，多清淡，做到营养全面，热量平衡。
5.锻炼
术后适当锻炼，加强营养，增强体质。
6.对症支持
在病情允许的情况下，术后半个月行放疗和化疗。放疗后应对局部皮肤加强保护，可涂维生素AD油膏，防止溃疡发生。对化疗后出现静脉炎者，可用热水袋热敷或外敷中药如意金黄散等。接受放疗和化疗的老年人身体都比较虚弱，应给予易消化、营养丰富的食品。
7.定期复查
肾癌术后病人应定期复查肝、肾、肺功能情况，以便能及早发现转移病灶。在放疗和化疗期间，也应定期复查血、尿常规，一旦病人出现骨髓抑制，应暂停治疗。
8.预防保健
1)避免接触芳香胺类、亚硝基类、铅、镉、某些药物等致癌物。戒烟，因为烟草中含有二甲基硝基胺等致癌物。
2)积极彻底地治疗肾盂肾炎和肾盂结石。
3)减肥，女性病人中超重者易发生肾癌。
4)长期接受血液透析治疗的病人，体内也会积累一些致癌物而导致肾癌的发生。因此，应经常行肾脏B超、CT、尿癌细胞检查，以便早期发现早期治疗。
5)饮食以富含热量、易于消化吸收的蛋白质食品为主，如蘑菇、大豆、木耳、百合、瘦肉、鸡蛋、鱼类等。选用富含维生素A和维生素C的新鲜蔬菜、水果，如胡萝卜、菜花、豌豆等。多吃海带、海藻等海产品，它们也具有一定的抗癌作用。
十九、膀胱癌
膀胱癌是泌尿系最常见的肿瘤，高发年龄是50～70岁。其发病原因主要是在染料、橡胶、塑料、油漆等行业里从业或生活中长期接触苯胺类化学物质。人体内某些氨基酸，如色氨酸、烟酸代谢异常，以及吸烟等也是膀胱癌发生的重要因素。其他可能的诱因还包括膀胱的自身病变，如膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石症等。
95%以上的膀胱癌属于上皮性肿瘤，以移行细胞癌为主，鳞癌和腺癌较少。其生长方式可以是原位癌、乳头状癌和浸润性癌。膀胱癌的扩散以直接向深部浸润为主，淋巴转移比较常见，晚期可发生血行转移，癌细胞转移至肝、肺、骨和皮肤等处。恶性度越高的肿瘤越容易发生浸润和转移。膀胱癌的确诊手段有：尿脱落细胞检查、膀胱镜检查、影像学检查(包括B超、X线、CT和MRI等)等。
(一)膀胱癌的临床表现
1.血尿
主要表现为间歇性、无痛性、全程性肉眼血尿，排尿终末加重。出血量多少不一，重者可出现血块，但是和肿瘤的大小、数目和恶性度并不一致。血尿可自行停止，给病人以“治愈”或“好转”的错觉。
2.尿频、尿痛
常因为肿瘤体积较大或侵入肌层较深所致，当癌肿发生坏死、溃疡和并发感染时更为明显，所以尿频、尿痛属于晚期症状。
3.排尿困难和尿潴留
一般发生在肿瘤较大或堵塞膀胱出口时。
4.其他表现
癌肿浸润输尿管口时病人可发生肾积水，晚期病人可有贫血、浮肿、腹部肿块等表现。
(二)膀胱癌的治疗
膀胱癌的治疗为以手术为主，放疗和化疗为辅的综合治疗。
1)手术治疗可以根据肿瘤的病理和病人的全身情况选择手术方式。比较早期的肿瘤可采用保留膀胱的手术，较大的、多发的、多次复发的，以及比较晚期的肿瘤应行膀胱全切术。保留膀胱的手术包括经尿道切除术、经膀胱开放手术、膀胱内药物灌注治疗和膀胱部分切除术；膀胱全切术后还须行尿流改道手术，如回肠膀胱术、可控膀胱术、输尿管皮肤造口术等。
2)晚期肿瘤采取姑息性放疗和化疗可以减轻症状，提高生活质量。
3)预防复发。这是一项非常重要的治疗措施。凡是接受保留膀胱手术治疗的患者，50%以上在两年内肿瘤复发。所以术后应严密随诊，每3个月复查膀胱镜一次，一年无复发者酌情延长复查时间。膀胱内灌注抗癌药的方法可预防或推迟肿瘤复发。
(三)膀胱癌的护理要点
1.鼓励支持
多体贴、关心病人，给予精神安慰，使之增强战胜疾病的信心。
2.保持个人卫生
3.营造舒适的养病环境
4.饮食营养
饮食营养的安排同肾癌的护理要点，在此不再赘述。
5.锻炼
术后适当锻炼，加强营养，增强体质，注意戒烟。
6.放疗、化疗
病情允许的情况下，病人在术后半个月行放疗和化疗。行膀胱保留术后，对于能憋尿的病人，即向其膀胱内灌注免疫抑制剂BCG或抗癌药，如此可达到预防或推迟肿瘤复发的目的。开始时每周灌注1次，共6次；以后每月灌注1次，连续2年。药液灌入膀胱后应注意采取平卧位、俯卧位、左侧卧位或右侧卧位，每15分钟轮换体位1次，共2小时。行放疗的病人，应对局部皮肤加强保护，可涂维生素AD油膏，以防止溃疡。进行放疗和化疗的老人身体都比较虚弱，应给予易消化、营养丰富的食品。
7.定期随诊复查
1)浸润性膀胱癌术后要定期复查肝、肾、肺功能，以便能及早发现转移病灶。
2)在放疗、化疗期间，应定期检查血、尿常规，若出现骨髓抑制，应暂停治疗。
3)保留膀胱的病人，须定期复查膀胱镜。医生及家人应向病人反复强调复查的重要意义，说服其主动配合。
8.病人的自我护理
行尿流改道术后于腹部佩带集尿器的病人，应学会自我护理。注意避免集尿器的边缘压迫造瘘口，保持其清洁卫生，定时更换集尿袋。接受可控膀胱术后的病人，开始时每2～3小时导尿1次，逐渐延长间隔时间，至每3～4小时导尿1次，导尿时注意保持清洁。还应注意定期用生理盐水或开水冲洗储尿囊，清除黏液和沉淀物，如此操作者很少发生逆行感染。
二十、前列腺增生
前列腺增生，又称前列腺肥大，是老年男性常见的慢性疾病和泌尿外科最常见的疾病之一。前列腺是包绕膀胱正下方尿道的核桃状腺体，随着年龄的增长，逐渐出现增生和体积增大的倾向，压迫尿道后，会影响排尿功能，此时患者会出现排尿困难和尿潴留等症状。
目前大多数学者所承认的关于病因的解释是内分泌学说的观点。即前列腺的发育和生理状态的维持依赖于体内有足够的雄激素，特别是雌雄激素的平衡，这与睾丸功能有密切联系。当老年人睾丸萎缩、功能减退时，与睾丸有依赖关系的前列腺就逐渐发生退行性变化，即增生肥大和体积增加。因此老年人即使没有任何症状也都会存在不同程度的前列腺增生，从某种意义上讲，它也属于一种生理现象。由此可见，老年人睾丸功能减退和体内雌雄激素的平衡失调可能是前列腺增生的病因。
正常前列腺分为内外两层，增生主要发生在内层。前列腺增生程度不一，正常前列腺重约20g，增生时可达30～100g，甚至100～200g。尿流梗阻的程度与增生不一定成比例，但与增生部位有关，有时位于膀胱出口处增生不足10g的前列腺却可引起严重的梗阻和排尿困难。
前列腺增生病人常用的辅助检查包括：血、尿常规，血清电解质和前列腺特异抗原测定，肝肾功能、尿流率和膀胱残余尿量测定，以及膀胱镜检查等。
(一)前列腺增生的临床表现
前列腺增生的临床表现有以下几方面：
1.梗阻性症状
1)尿流变细，力量减小，甚至尿细如线、尿线中断，排尿间断不流畅。有时增生的腺体正好将尿道的中间部分抬高顶起，尿流经过时分成左右两股流出，即形成了尿流分岔现象。
2)尿程缩短。正常排尿时，喷射出的尿流呈抛物线状，可射到1～2m以外的距离，而前列腺增生患者即使用力排尿，尿流也射不太远，甚至在排尿终末从尿道口垂直滴沥下来，且滴沥不尽，不能成线。
3)排尿踌躇等待，需要站立很长时间并逐渐用力才能开始排尿。
4)排尿费力，时间较长，需要使劲用力增加腹压，方能克服排尿阻力。
5)急性尿潴留是最严重的临床表现，病人无法排尿，大量尿液积聚在膀胱里，下腹部胀满，而尿意又相当急迫，病人十分痛苦。随着病情发展，还会形成慢性尿潴留。
6)晚期可发生肾积水、肾功能不全和肾性高血压等。
2.刺激性症状
1)夜尿次数增多是最先出现的症状，少则1～2次，多则5～6次，其次数与前列腺增生和膀胱颈部受阻程度平行。
2)尿频，即排尿次数增多是最常见的临床表现。通常白天排尿6～7次，夜间2～3次或5～6次。严重者每小时即排尿1次或数次，直至最后出现尿滴沥，犹如尿失禁和遗尿。
3)尿急和尿痛。膀胱内残余尿容易引起细菌生长繁殖，故患者极易并发泌尿系感染，导致膀胱及尿道炎症，甚至脓尿或结石。
4)血尿，往往是间歇性的，多出现在排尿后。
3.并发症
因为排尿困难、腹压长期增加会引起痔疮、脱肛等并发症，且当排尿困难时，有高血压病史者易发生脑血管意外及心力衰竭。
(二)前列腺增生的治疗
前列腺增生虽然可以影响老年人的生活质量，但很少危及生命，可根据不同情况采取以下治疗方案：
(1)定期随访观察
很多病人的临床表现进展缓慢，可以耐受，应每年复查一次。
(2)药物治疗
口服酚苄明、哌唑嗪、特拉唑嗪、坦索罗辛等，可松弛前列腺和膀胱颈的平滑肌，解除排尿梗阻；口服非那甾胺，可使前列腺体积逐渐缩小。
(3)手术治疗
手术摘除增生的前列腺腺体是最有效的治疗方法。一种是开放性手术，如耻骨上经膀胱、耻骨后经会阴前列腺切除术；另一种是经尿道手术，如经尿道前列腺电切术、经尿道前列腺汽化电切术。
(4)其他治疗
包括激光治疗、经尿道微波热疗、尿道内气囊扩张术和尿道内支架网置入等。
(三)前列腺增生的护理要点
1.术后注意事项
术后进食易消化、富含纤维素的食品，防止便秘的发生；术后1～2个月内勿从事剧烈运动，如跑步、骑车、性生活等，以预防继发性出血。
2.术后锻炼
术后前列腺窝部位的修复需要3～6个月的时间，因而术后可能仍有排尿异常现象，应多喝水，定期复查尿常规、尿流率和残余尿量。若出现溢尿现象，病人应有意识地经常锻炼提肛肌，即吸气时缩肛、呼气时放松肛门括约肌，以尽快恢复尿道括约肌功能。
3.注意保持个人卫生
4.饮食
应多吃清淡易消化食物，注意色香味俱全、富有营养、热量平衡、少食多餐。避免饮酒、咖啡和生、冷、硬、辛辣刺激性食物，以防止前列腺充血增大，加重排尿困难。
5.尿潴留的预防措施
1)避免长时间维持坐姿，如骑自行车等，否则会导致盆腔和前列腺充血，促进其增生。此外，自行车的坐垫会压迫尿道上段的前列腺部位，使膀胱排空能力降低，加重病情。
2)避免过度憋尿。
3)避免应用阿托品、颠茄和普鲁本辛等药物，这些药物会使膀胱逼尿肌收缩力量减弱，引起急性尿潴留。
4)积极治疗泌尿系疾病，如前列腺炎等，及时解除尿道梗阻，预防尿潴留的发生。
5)习惯性便秘是老年人常见的病症，平时注意多吃富含纤维素的食品(蔬菜、水果、粗粮和白薯等)，多喝水，适量进食蜂蜜，防止便秘的发生，因为便秘会加重前列腺增生病人排尿困难并导致尿潴留，必要时可使用甘油栓、开塞露等药物。
6)避免因受凉、劳累而致的急性尿潴留。
6.复查
老年人每年至少去医院进行一次前列腺检查，以便及时发现和治疗。
7.关心病人
多关心体贴病人，使之保持心情舒畅，避免思虑恼怒，切忌纵欲。
8.体育活动
适当参加体育活动，增强机体抵抗力，改善前列腺部位的血液循环。
(四)前列腺增生的药物治疗常识
酚苄明10mg，每晚1次，哌唑嗪1～2mg，每晚1次，两者均能改善排尿梗阻。
特拉唑嗪能松弛膀胱颈部和前列腺平滑肌，解除排尿梗阻。口服，首剂1mg(半片)，睡前服用，逐渐增加至每日5～10mg。除首剂睡前服用以外，以后服药可改在早晨一次服用或早、晚分两次服用。副作用包括头痛、头晕、无力、心悸、直立性低血压等，通常反应比较轻微，若继续服药，不适症状可逐渐自行消失。
盐酸坦索罗(哈乐)是新型的强效药物，口服，每次0.2mg，每日1次，饭后服用。一般四五天即可见效，但也具有和特拉唑嗪同样的副作用。
非那甾胺(保列治)可使前列腺腺体逐渐缩小，每次5mg，口服，每日1次，起效较慢，服药几个月后才能显效，所以需长期服用。激素类药物有以下几类：
(1)雌性激素
己烯雌酚2～3mg(每日不超过3mg)，每日3次饭后服，1个月为一疗程；戊酸雌二醇10mg，每周1次，肌肉注射，10周为一疗程。出现恶心、呕吐、食欲不振、乳房胀痛等副作用时，应及时减量或停药，加用维生素B6可缓解上述不适。
(2)雄性激素
可增加逼尿肌收缩力，如丙酸睾丸酮25mg，每周2次，肌肉注射，20次为一疗程。
(3)雌雄激素合用
甲基睾丸素5mg和己烯雌酚2mg同时服用，每日3次。
(4)肾上腺皮质激素
强的松口服，第1周每日40mg，第2～3周每日15mg，第4周每日5～10mg，其抗炎作用能使症状好转。
治疗前列腺增生的中成药有加味逍遥散、六郁丸、桂枝茯苓丸等，方剂有癃闭散、前通汤、知柏坤草汤等。
二十一、前列腺癌
我国的前列腺癌比较少见，但近年来其发病率迅速增加，多见于老年男性病人。其具体病因尚不清楚，可能与环境、遗传、饮食和性激素有关。前列腺癌绝大多数是腺癌，可经局部、淋巴和血行扩散，血行转移最常见的部位是脊柱和骨盆。
前列腺癌的早期症状不明显，有时会在直肠指诊检查时或前列腺增生手术标本中偶然发现。较大的癌肿和前列腺增生的临床表现相似，也会出现排尿困难、尿潴留和血尿等。晚期发生骨转移时病人会出现骨痛、病理性骨折或脊髓受压症状，有一部分病人是由于出现了转移灶症状才去就诊的。
早期的前列腺癌可不做处理，但应严密随访观察病情进展。局限的前列腺癌可行根治性前列腺切除术。较晚期者主要采取内分泌治疗，通过手术或药物去势，并配合抗雄激素制剂，可提高前列腺癌病人的生存率。另外，放射治疗会产生良好的局部控制效果。
前列腺癌的检测可发现血清前列腺特异抗原有升高表现；影像学检查包括经直肠B超、CT和MRI检查，全身核素骨扫描可发现骨转移病灶；经直肠前列腺穿刺活组织检查可确诊。
(一)前列腺癌的护理要点
1.支持鼓励
家属对前列腺癌病人的精心调护是癌症治疗中的重要环节。具体说来应做到以下几点：
1)支持医生的治疗方案，鼓励病人积极配合。多关心体贴病人，让病人感到家庭的关怀和温暖，增强战胜疾病的信心。
2)术后适当锻炼，加强营养，增强体质。
3)病情允许的情况下，术后半月行放疗和化疗，但这些治疗都有副作用，尤其是出现心血管、肺部并发症，故用药期间应严密观察。此外，放疗、化疗期间还应定期查血、尿常规，一旦出现骨髓抑制，应暂停治疗。
4)保证病人的生活起居有规律，按时服药，定期复查，以便对异常情况及时发现，及时采取治疗措施。
2.积极采取预防保健措施
(1)科学合理地调整饮食，可以预防癌症的发生
1)少吃或不吃熏制食品、烧焦的肉类和发霉的粮食制品，以防止亚硝胺、黄曲霉毒素等的致癌作用。
2)饮食要多样化，营养丰富，避免偏食、嗜食，否则会导致维生素和微量元素缺乏而致癌。
3)前列腺癌病人应多食用富含维生素A、维生素C的水果(山楂、无花果、甘蔗、猕猴桃、苹果和菠萝)、新鲜蔬菜(卷心菜、菜花、油菜、大蒜、胡萝卜、百合、扁豆、白菜)和香菇、银耳、木耳、蘑菇等。多吃干果种子类食品(芝麻、南瓜子、西瓜子、花生、葡萄干、大豆、绿豆、豌豆、赤小豆、豆芽、马铃薯)、瘦肉、鱼类、蜂蜜、牛奶、酸奶、动物肝脏、紫菜、海带、海藻等。以上食物均具有防癌、抗癌的作用，营养价值较高。
4)避免高脂肪、高蛋白饮食，特别是动物脂肪、红色肉类，这些食物是前列腺癌的危险因素，会使前列腺癌的发病率明显高于低脂肪、低蛋白饮食。可进食萝卜、山楂等消导性食品，以助消化、增食欲。少吃或不吃葱、姜、辣椒等刺激性强的食品。
(2)协助活动
鼓励和协助病人活动锻炼，增强机体抗病能力。
(3)复查与注意事项
年龄超过50岁的男性应每年进行一次前列腺检查，以便及时发现及时治疗。避免过多应用雄性激素，因为雄性激素与前列腺癌的发生有密切关系。注意保持性生活卫生，性病病人易发生前列腺癌。
(二)前列腺癌的用药常识
应用雌激素进行内分泌治疗，可使前列腺癌病变缩小，能够控制肿瘤进展，缓解症状，延长生命。
1)己烯雌酚，口服每晚1～3mg。
2)戊酸雌二醇，肌肉注射，每次10mg，每周1次。
上述两药用药期间男性可有乳房肿大，少数还可有心血管和水电解质紊乱、肝功能损害等并发症。
3)抑那通为注射用缓释醋酸亮丙瑞林，每次3.75mg，皮下注射，每月1次，可使血液中睾丸素浓度明显降低，达到切除睾丸后的激素水平。
4)氟硝丁酰胺，口服，每次250mg，每日3次，其副作用包括恶心、呕吐、男性乳房女性化，且长期应用会导致心血管疾病的发病率升高。
抗癌的中草药包括瞿麦、威灵仙、土茯苓、猪苓、海金砂、草河车、铁包金、白茯苓、石燕、薜荔果、木通、泽泻、穿山甲、蜣螂、鳖甲和牛膝等。
二十二、桡骨下端骨折
桡骨下端骨折是指桡骨下端2～3cm范围内的骨折，以中老年人最为多见。发病原因主要是间接暴力所致，可分为两种情况。侧身摔倒时手掌伸直着地所致者称为柯莱斯(Colles)骨折，骨折远端向背侧和桡侧移位。摔倒时手背着地，手腕在屈曲位骨折所致者称之为史密斯(Smith)骨折。
受伤部位的腕关节局部肿胀、疼痛，丧失主动活动功能。从侧面观看像“餐叉状”畸形，从正面观看像“枪刺刀状”畸形。病人行X线检查可确定骨折类型和移位情况。
(一)桡骨下端骨折的治疗
可对病人进行手法复位，再用小夹板或用石膏固定6～8周。
(二)桡骨下端骨折护理重点
骨折部位经整复、小夹板固定后，注意固定要松紧适宜，并用布巾将前臂吊起，注意无论行走还是睡眠状态均应始终保持前臂超过心脏水平，以促进静脉回流，减轻患肢肿胀和疼痛。
病人应有计划和正确地进行功能锻炼。骨折康复分3个阶段。
1)经骨科医师复位和固定处理后当天可开始肩部运动、肘部屈伸、握拳、伸拳和拇指对指等锻炼，并逐步用力。
2)从第2周起，手握拳进行屈腕练习。
3)从第3周起，增加屈指、对指和对掌练习。骨折愈合后，可进行系统的腕部屈伸、支撑和前臂肌肉锻炼。
应注意对骨折病人进行心理疏导，多关心体贴病人，解除其顾虑，使之克服惰性和消极情绪，积极配合治疗和康复锻炼。
另外，应对病人进行生活起居方面的照顾。
1)个人卫生方面，应保证老年人不受细菌、病毒的侵袭，保持整洁，维持其尊严。包括须发、指甲、皮肤、口腔、肛门和外生殖器的护理。每日洗脸2～3次，每周擦澡1～2次，冬季可涂护肤品。老年人应养成晨起、睡前和饭后刷牙的习惯，假牙睡前应取下，清洗干净。保持会阴部清洁卫生，每次大便后用温水清洗一次。
2)营造舒适的养病环境。室内环境注意温湿度适宜，阳光充足，空气新鲜，地面平整、宽敞、不放杂物。应加强安全防护，地面不要太滑，床要宽而矮，老人睡眠时应加床档保护，严防坠床、跌伤等意外。老年人最好不吃镇静安眠类药品，夜间起床应动作慢，先在床上坐一会儿再缓慢站起，便盆应放在床边。老年人上下楼梯应手扶栏杆，踩稳台阶。室外环境应无噪声，无污染，道路平坦，以免跌伤。行走不便的老年人应使用拐杖，上下车应有人搀扶。鞋底应防滑，雨雪天气避免外出活动。
3)饮食护理应注意色香味俱全、富有营养、易消化、少食多餐；多吃五谷杂粮，少吃精细甜食。注意饮食卫生，不吃变质和不干净的食物，少吃生、冷、硬和辛辣刺激性食物。
4)习惯性便秘是老年人常见的病症，平时注意多吃富含纤维素的食品(蔬菜、水果、粗粮和白薯等)，多喝水，适量进食蜂蜜，防止便秘的发生，必要时可使用甘油栓、开塞露等药物。
5)病人应积极防治骨质疏松症，坚持户外活动锻炼，经常晒太阳，多吃牛奶、鱼类、虾皮、海带、蔬菜、水果和排骨汤等，必要时遵医嘱补充钙剂、维生素D等，女性老年人绝经后可补充雌激素替代品如植物雌激素等。
6)遵医嘱定期随访复查，评估功能恢复状况。
二十三、股骨颈骨折
股骨颈骨折是老年人经常发生的骨折，女性老年人更容易发生。骨折后常见的两大问题是骨折不愈合(约占15%)，以及股骨头缺血性坏死(约占20%～30%)，这是骨折后治疗的重点和难点。发生损伤的主要原因在于当老年人在绊倒时扭转了受伤侧的下肢，外界暴力传导到股骨颈，引起股骨颈断裂。因为老年人通常都有不同程度的骨质疏松，所以较小的暴力就足以引起骨折的发生。骨折发生后，因受伤部位血液供应较差，所以骨折不愈合的可能性就比较大。
股骨颈骨折有不同的分类方法。按骨折线部位可分为头下型、经颈型和基底部骨折，其中前两者因血运中断或破坏严重，较易发生股骨头缺血性坏死，基底部骨折对血运影响不大，较易愈合；按骨折线角度分为内收型和外展型，前者不稳定，后者较稳定；按骨折移位情况分为不完全骨折、完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。
X线检查可确诊患者骨折及其移位情况。
(一)股骨颈骨折临床表现
股骨颈骨折主要表现为老年人摔倒后诉说髋部疼痛，尤其在移动患侧肢体时疼痛明显，所以患者无法站立行走。局部有压痛，患侧下肢表现为屈曲、内收、外旋和短缩畸形。
(二)股骨颈骨折的治疗
股骨颈骨折的治疗可采取以下治疗措施：
1.非手术治疗
包括持续皮牵引和骨牵引两种方法。前者适用于没有明显移位的外展嵌插骨折患者。股骨颈骨折后，由于股骨头近侧缺血，不易愈合，所以行骨牵引时应做到准确复位、牢固固定，以便能尽早建立骨折端的血液供应。
2.手术治疗
对于老年人实施手术治疗的主要目的在于行骨折内固定后使患者能早期坐起活动，防止肺炎等致命性并发症的发生。手术方法包括经皮或切开加压螺纹钉固定术、人工股骨头置换或全髋关节置换术等。
(三)股骨颈骨折的护理要点
病人在卧床期间每日进行卧床保健操锻炼1～2次。应定时放松牵引，保护患肢皮肤。防止患侧肢体内旋、外旋、内收和外展动作，尤其避免盘腿动作。保持床面整洁干燥，家人应协助病人每3～4小时翻身一次，并按摩其骨突处，预防褥疮发生，翻身时避免过多活动局部。大小便后要及时清洁局部，尤其女性病人，应预防尿路感染发生。给病人更衣、擦身和洗浴时尤其注意预防患者受凉、感冒甚至肺炎的发生。对长期卧床者，定时拍背，鼓励咳嗽咳痰，防止坠积性肺炎。家人为患者每日向心性按摩健侧下肢和双上肢，并进行关节活动，防止关节僵硬。做好原有的糖尿病、高血压和心脏病的护理，防止病情波动对骨折康复的不利影响。加强病人的心理护理和疏导，多关心体贴病人，增强战胜疾病的信心。
另外，也可采取以下康复治疗措施。
非手术外固定情况下治疗骨折的康复治疗：分为伤后1～2周、伤后2周至骨折临床愈合约至伤后2～3个月、伤后2～3个月至1年以上共3个阶段。
1)骨折临床处理后当日，进行患肢足趾和踝部运动和股四头肌静力性收缩。
2)1～2周以后，开始髋关节周围肌肉收缩练习。5～6周练习床边坐、小腿下垂或踩在小凳上。注意避免在床上伸腿，否则会使患肢处于外展、外旋的不良体位。8周以后增加下肢内收、外展、坐起、躺下等练习，还可进行患肢不负重的双拐三点步行练习，为逐步恢复正常生活做好准备。
3)伤后2～3个月开始，可在平行杠、步行车或双腋拐支持下进行部分负重的站立练习，逐渐到充分负重的站立锻炼。经前述锻炼2周以后，可循序渐进地增加双腿交替负重练习、缓慢原地踏步、提起足跟、半蹲起立等锻炼。逐渐地在站立练习的基础上进行不负重、部分负重和充分负重的步行练习，从持双拐步行逐渐发展到健侧单拐、再到患侧持拐步行练习，这样逐步提高下肢行走的能力。
股骨颈骨折愈合后，也应较长时间持手杖步行，不应过早恢复患肢充分负重，1～2年内也不应过长时间负重，并应定期复查X线检查。
手术治疗后的康复治疗也分为术后第1周、第2周和第3周三个阶段。做加压螺纹钉内固定手术者，术后第1天进行患肢肌肉的收缩，第2～3天即可起床，且允许患肢负重。1周以后可开始髋和膝的屈伸，应动作轻柔，循序渐进，避免引起疼痛。手术2周后可开始前面所述的非手术治疗的第3阶段康复锻炼，包括负重站立、负重行走和持拐行走等。3～4周后可完全恢复原有的日常活动。
对股骨颈骨折的预防保健措施应包括以下4点：
1)防治骨质疏松症，坚持户外活动锻炼，经常晒太阳，多吃牛奶、鱼类、虾皮、海带、蔬菜、水果和排骨汤等，必要时遵医嘱补充钙剂、维生素D等，女性老年人绝经后应补充雌激素替代剂。
2)老年人的家居环境应平整、宽敞、不放杂物，防止发生摔倒。老年人上下楼梯应手扶栏杆，踩稳台阶。
3)行走不便的老年人应使用拐杖，上下车应有人搀扶。鞋底应防滑，雨雪天气避免外出活动。
4)老年人最好不吃镇静类药品。夜间起床应动作缓慢，应先在床上坐一会儿再缓慢站起。老年人使用的床应矮，便盆亦放在床边。
最后，应遵医嘱定期随访复查，评估功能恢复状况。
二十四、颈椎病
颈椎病多发生在中年以上的病人，老年人多见。颈椎病是颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变导致的脊髓、神经、血管损害，表现出一系列相应的临床表现和体征。颈椎病有3大病因：颈椎间盘退行性变(基本原因)、急性或慢性损伤、先天性颈椎管狭窄。
因为颈椎活动度大，活动量多，随年龄增长，患者颈椎间盘可逐渐发生退行性变，使得关节囊和韧带松弛，脊柱活动时其稳定性下降。进一步发展可导致椎体、椎间关节和韧带发生变性、增生、钙化，最后刺激或压迫相邻的脊髓、血管和神经。急性或慢性损伤可诱发、加重临床表现或加速病情进展，使症状提早发生。先天性颈椎管狭窄的病人即使颈椎间盘只有轻微的退行性变，也可以出现脊髓、血管和神经的刺激和压迫症状。
病人可进行颈椎X线摄片检查、CT、MRI检查，可见椎体骨质增生和退行性变、椎间盘突出、椎间隙变窄以及脊神经根受压等情况。
(一)颈椎病的分型
颈椎病基本上可分为4种类型：
(1)神经根型
最常见，主要是局部病变压迫、刺激神经根所致。表现为颈部疼痛、僵硬，短时间内加重，并向肩部和上肢放射。当病人用力咳嗽、打喷嚏或活动颈部时，疼痛会有所加重。此外，还可有皮肤麻木、过敏、上肢肌肉力量减弱和手指动作不灵活等表现。
(2)脊髓型
主要是由于病变压迫或刺激骨髓引起的。表现为四肢无力，手的握力减退，精细活动失调，走路不稳，有踩在棉花上的感觉。随疾病加重，会发生由下而上的运动神经元性瘫痪。
(3)椎动脉型
是由于病变直接压迫或刺激椎动脉而出现供血不足的表现。包括：
1)旋转性、浮动性或摇晃性眩晕；
2)以枕部、顶部为主的头痛，有时是放射至颞部的发作性胀痛，主要是由于椎动脉供血不足，其他血管代偿性扩张而致；
3)突发的弱视、复视，甚至失明，但短期内可恢复；
4)猝倒，常发生在头部突然旋转或屈伸时，倒地后再站起时可恢复正常活动。
(4)交感神经型
这一型的临床表现为以下6条：
1)偏头痛、头晕；
2)视物模糊、畏光流泪、眼球发胀和眼睑下垂；
3)耳鸣、听力减退，面部发麻；
4)出汗异常；
5)心律失常、心前区疼痛和血压升高；
6)消化道症状。
(二)颈椎病的治疗
1.非手术治疗
主要原则是除去压迫因素，止痛，消炎，以恢复颈椎的稳定性，可根据病情适当选择治疗方法。
(1)颌枕带牵引
目的是解除肌肉痉挛，增大椎间隙，减少椎间盘压力，减轻对神经和血管的压迫和刺激，不适于脊髓型颈椎病患者。病人取坐位或卧位，头部微屈，牵引质量为2～6kg，每日1～2次，每次1小时。若无其他不适，可持续牵引，每日6～8小时，持续2周为一疗程。
(2)佩戴颈托和围领
可限制颈椎过度活动，但并不影响病人的日常活动。
(3)推拿和按摩
脊髓型病人禁用。可达到松弛肌肉和改善局部血液循环的目的。由专业人员操作，每次30分钟，每日2次。
(4)理疗
包括热疗、磁疗、超声疗法和电刺激等，可改善颈肩部血液循环，松弛肌肉，消炎止痛。
(5)自我保健
应选择合适的枕头，纠正错误姿势，活动锻炼颈肩部等。
2.手术治疗
凡是诊断明确、经非手术治疗无效、反复发作者，或脊髓型病人的压迫症状进行性加重的，均应采取手术治疗。手术可切除突出的椎间盘等病变，解除对脊髓、神经和椎动脉的压迫。
(三)颈椎病的护理要点
1.注意事项
要多体贴、关心病人，生活起居要有规律。病人不要过度劳累，尤其是年龄较大、病情较重和术后病人，不要从事过重的家务劳动。日常生活中不要过多低头，如看电视、吃饭、玩电脑等。不要做增加颈部活动的运动和锻炼，局部的制动和生理性活动，是颈椎病康复的基本条件。注意减轻体质量，以保护颈椎和腰椎健康。平时喜欢锻炼的人可以选择游泳运动，对颈椎无明显副作用。术后恢复期病人要预防外伤，否则会加重病情。
2.康复训练
病人可进行手部活动，使之恢复肌力。重型病人可使用简单的支撑装置，来维持关节位置、支撑体质量、增加肌力并保持肌力平衡，如手杖、拐杖、护膝、护踝、护肘、护腕和下肢功能支架等。已失去下肢正常步行功能的病人可使用轮椅。有严重功能障碍的病人，可使用一些自助装置，以满足其基本的生活需要，如端碗、持杯、穿衣、洗澡、开关电器的设备和能帮助读写的装置。重型病人还应适当参加家务劳动，如整理桌子、接听电话等，随着肢体功能改善，可循序渐进增加工作量，每日不超过3～4小时。
3.日常生活的预防保健措施
(1)正确的睡眠姿势非常重要
1)最好选用软性床垫和木板床，病情严重、需他人协助翻身者，可选择电动床或气垫床。
2)枕头宜软宜矮，忌高忌硬。长度超过肩宽10～16cm，应透气，大小合适，符合颈部的自然生理曲线，使颈部各种组织处于平衡状态。枕头可用鸭绒、绿豆壳、茶叶、木棉、蒲绒或稻壳填充，切忌选用不透气的人造制品。枕头应为两边高、中间低的元宝形，枕心受压后应能伸进一个拳头为宜。切忌高枕或不使用枕头，两者均会压迫或刺激脊髓神经组织。
3)睡眠体位可采取仰卧位或侧卧位，头颈部保持自然仰伸位，双侧膝关节和髋关节略微屈曲，以使全身肌肉、韧带和关节达到最大限度的放松和休息。枕头应放置于枕颈部或颞颈部，以维持头颈部的生理曲线。
4)防止着凉，尤其是夏初或秋末季节，休息和睡眠时最容易着凉或受潮，而诱发或加重颈椎病。
(2)注意工作中保持正确的体位
最容易引起颈椎病的是需要长时间低头的工作，也就是使颈部长时间前屈的体位。例如，需要伏案工作的流水作业装配线和某些特殊工种(缝纫工、检验工)、秘书、打字员、绘图员、作家和撰稿人等。所以应采取以下的方法预防和治疗颈椎病。
1)工作中定时改变头颈部体位。当头颈部长时间向某个方向屈曲时，可每隔15分钟向相反方向转动数次。
2)定期远视，长时间伏案工作后可抬头远视半分钟，如此既可消除眼睛疲劳，又可放松头颈部，缓解颈部肌肉的慢性劳损。
3)适当调整工作台面的高度和倾斜度，使头、颈、胸保持正常生理曲线，因为过高或过低会导致颈部过伸或过屈。工作台面若与水平面呈10°～30°倾斜时，更有利于调整坐姿。
4)开展工间和工作之余的活动锻炼。工作中，应至少每2小时全身活动或运动3～5分钟，例如做工间操、散步等。
5)纠正日常生活和家务劳动中的不良体位，保持颈部平直，注意减轻颈部的疲劳和劳损。
(3)开车和坐车时注意安全，防止受伤
1)重视交通安全，避免事故发生。
2)乘车时系安全带将自己固定在座位上，防止突然刹车造成的伤害。
3)乘车时采取面向侧方的姿势能减少颈椎结构受损的机会。
4)行车中发生意外时应快速缩头，即急刹车时将头部向下紧缩，双肩耸起，双手握紧扶手，可大大减轻损伤程度。
(4)颈椎外伤后要及时诊治
1)受伤后应及时确定颈椎局部有无软组织损伤，特别注意椎旁肌肉有无压痛，并反复观察。
2)及时治疗。头颈部应制动(使用石膏颈围固定或住院行牵引治疗)，遵医嘱应用脱水剂(口服或静脉推注)或由医生实施各种手术和非手术疗法。
(5)避免长期应用肾上腺皮质激素类药物
因为这类药物会加速颈椎退行性变，促使颈椎骨质疏松、骨刺增生和椎间盘突出。
(四)颈椎病的药物治疗常识
1)消炎痛，用于颈部和上肢麻木、疼痛者，每次25mg，每日3次。
2)维生素B1，每次10mg，每日3次。
3)舒筋活血的中药，如白芍、川断、木瓜、甘草等。
二十五、肩周炎
肩周炎，又称凝肩，是“粘连性肩关节囊炎”的俗称，指发生在肩关节囊、滑囊、肌腱和肩周肌的慢性损伤性炎症，多发于50岁左右的女性。中老年人的肩周炎往往是继发性的，多因软组织退行性变和对外力的承受力减弱所致。其他诱因还有急慢性肩部损伤、因上肢外伤或手术而长期固定肩关节等。较少数病人发病无任何诱因，即所谓的原发性肩周炎。肩周炎病人可进行X线检查，多显示有骨质疏松，做肩关节造影则显示关节囊体积显著缩小。
(一)肩周炎的临床表现
1)肩周炎发病后，肩关节囊发生纤维性收缩变小，肱骨外展时，出现肩肘和肱二头肌功能丧失。
2)肩周炎早期表现为逐渐加重的肩部疼痛，并向颈部和上臂中部放射。夜间更为明显，以致影响病人睡眠。肩部肌肉萎缩，压痛广泛。后期肩关节逐渐僵硬，最终发展为向各个方向活动均受限，特别是外展、外旋和后伸等动作。
(二)肩周炎的治疗
肩周炎的治疗原则是早期进行被动牵拉肩关节的训练，以恢复其活动度，还可行局部热疗；急性期肩部制动，口服非甾体类消炎药，并行温热疗法；后期应坚持按计划自我锻炼，并配合药物治疗和理疗，除此之外，还可采取针灸、推拿等疗法缓解症状。
(三)肩周炎的护理要点
1.注意日常生活护理
2.病人自我治疗
(1)自我热疗
1)毛巾热敷法。将毛巾用热水浸湿，拧干后敷于患处，注意热度适宜，以免损伤皮肤。每次可反复热敷30分钟，每日至少1次。
2)沙袋热疗法。炒热沙粒后放入袋中，隔一条干毛巾置于患处，直至热量全部放完。
3)频谱治疗。病人采取舒适体位，将频谱仪应用于患处，每次30分钟，每日1次。
每日可选取以上任一方法，治疗后注意局部保暖，勿受风寒。
(2)自我按摩
即病人本人学习有关知识，在患处进行按摩，方法简单，安全有效。自我按摩手法有拿、按、揉、擦4种。拿法，即5个手指指端相对进行短促挤压；按法，即手指指腹或手掌垂直施压于体表，由轻到重，而后逐渐放松；揉法，即手掌或手指缓慢地环转动作；擦法，手掌紧贴皮肤，稍用力下压，上下或左右移动摩擦皮肤。除了在患处按摩以外，还可选择相关穴位，如风池、大椎、极泉、肩井、曲池、内关、外关和合谷等。
3.预防肩周炎
1)积极主动、持之以恒地参加体育锻炼，如跑步、做广播操、打太极拳和中老年人健美操等，这些活动既增强体质，又延缓关节退行性变。长期卧床的老年人应在床上活动肩、肘关节，以避免关节僵硬，活动受限。
2)肩部注意保暖，防止持久风吹和贪凉。特别是在夏天，出汗后不要在风扇下或通风阴凉处让风吹外露的肩部，在温热季节，也要禁忌持续性风吹。冬天，晚上睡眠时肩关节不要露在外面。淋雨后，应洗热水澡。
3)要注意居住环境的防寒、防潮，保持居室温暖、干爽。
4)日常生活中，避免肩关节过度用力扭曲、拉扯、撞击和摩擦等外伤，避免肩关节过大的劳动强度和过度、过猛、过快、过重地运动而导致劳损，也不要经常向一侧侧卧或低枕耸肩侧卧。
5)行走或劳动时注意避免颈肩部的外伤，一旦发生肩关节不适、疼痛或损伤时，应尽早诊治。
(四)肩周炎的药物治疗常识
1.西药
(1)非甾体消炎药美洛昔康(莫比可)，口服7.5～15mg/d，每日1次。能够止痛、退热和消炎。副作用是胃肠道刺激症状和胃出血，应密切观察。
(2)肌肉松弛药
氯唑沙宗(鲁南贝特)，口服每次2片，每日3次。该药能够放松肌肉，解除痉挛。
上述两药配合使用，效果更佳。
2.中成药
如风湿寒痛片，口服每次6片，每日2～3次。能够祛风散寒、利湿通络、扶正固本。
3.外用膏药
如肩贴灵等。用时取药膏适量摊在敷料上，贴于患处。此类药物能够温经通络，散寒止痛。
4.中药
羌活、防风、细辛、苍术、白芷、川芎、生地、黄柏和桑枝等。
二十六、腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫马尾神经根所致的一种综合征。多发于20～50岁年龄段人群，男性比女性多见。腰椎间盘位于腰部脊柱的各节椎体之间，上、下是软骨板，中心是髓核，四周是纤维环。腰椎存在生理性前凸，腰椎间盘的后外方是薄弱部分，因此，腰椎间盘易在后外方膨出或破裂。由于此处也是神经根经过的部位，因此椎间盘突出可使神经根受到压迫和刺激。本病容易发生在脊柱活动度大、承受重量较大或活动较多的部位，所以有90%～96%的病人发生在第4～5腰椎、第5腰椎和第1骶椎之间的椎间盘部位。本病的发病原因包括椎间盘退行性变、损伤、遗传和妊娠4大因素，其中基本病因是椎间盘的退行性变。
病人可进行以下检查确诊该病。X线平片可显示脊柱侧凸、椎体增生和椎间隙变窄等退行性变表现；CT和MRI检查可显示椎管形态和椎间盘突出的情况，而且MRI检查还可显示脊髓、髓核、马尾神经等情况；脊髓造影可间接显示腰椎间盘突出的情况；电生理检查，如肌电图检查可确定神经受损情况。
(一)腰椎间盘突出症的分类
腰椎间盘突出症可分为以下4种类型：
1)膨隆型，指的是纤维环部分破裂、隆起，但是表层尚完整者。
2)突出型，指的是纤维环完全破裂，髓核从破口突向椎管者。
3)脱垂游离型，指的是破裂突出的椎间盘组织在椎管中游离者。
4)施莫尔结节及经骨突出型，指的是髓核经上、下软骨板裂隙突入椎体骨松质内，或沿着椎体之间的血管向前纵韧带方向突出，从而形成在椎体前缘的游离骨块者。
(二)腰椎间盘突出症的临床表现
患有腰椎间盘突出症的大部分病人都有腰部受伤史，首次发作常常发生在病人半弯腰持重或突然扭转腰部的动作过程中。
1.症状
1)腰痛是最常见的表现。早期，病人只有腰痛，可为急性剧痛或慢性隐痛。病程比较长的病人往往只能短距离地行走，而且行走时疼痛难忍。疼痛的加重可以发生在弯腰、咳嗽和排便等用力动作时。疼痛主要是由于突出的髓核刺激了神经纤维所致。疾病后期疼痛会有所减轻。
2)坐骨神经痛，病人表现为单侧疼痛，因为椎间盘突出多在一侧。典型的疼痛从下腰部向臀部，再向下肢、足背或足部外侧放射，还可伴有麻木感。中央型病人可有双侧坐骨神经痛，即双侧大腿和小腿后侧疼痛。病人咳嗽、打喷嚏等动作可导致腹压增加，从而使疼痛加重。
3)马尾神经受压，中央型病人髓核的突出或脱垂游离型病人的椎间盘组织若压迫马尾神经，可导致双侧大小腿、足根后侧和会阴部感觉变得迟钝，患者可出现大、小便功能障碍。
2.体征
1)腰椎侧突，患者为了减轻神经根受压迫所致的疼痛，便采取异常的姿势以代偿，这常导致腰椎侧突畸形。腰椎侧突的方向和椎间盘突出以及相邻神经根之间的位置关系有关。若髓核突出于神经根内侧，那么为了松解对神经根的压迫，缓解疼痛，患者腰椎便突向健侧。反之，若髓核突出于神经根外侧，腰椎则突向患侧以减轻疼痛。
2)腰部活动受限，患者腰部向各个方向的活动均受到不同程度的限制，尤其是前屈受限最明显。这主要是因为前屈时椎间盘后突增加，神经根进一步受压，以致疼痛加剧。
3)压痛和叩痛，在病变部位椎间隙的棘突间，棘突旁侧1cm部位有深压痛和叩痛，还可伴有向下肢的放射痛。
4)直腿抬高试验和加强试验阳性，这主要是由于神经根受压或粘连，使移动范围减少或消失，牵拉坐骨神经所导致的。
5)神经系统的表现，如感觉减退、肌力降低、腱反射变化等。例如疼痛和触觉减退，拇趾背伸力量降低，足部跖屈无力，踝反射减弱或消失。
(三)腰椎间盘突出症的治疗
1.非手术治疗
目的是通过改变椎间盘和受压迫神经根的相对位置，来减轻椎间盘对神经根的压迫和刺激，从而解除神经根的炎症性水肿。
(1)绝对卧床休息
排大小便时也应卧床完成。初次发作时就应该卧硬板床休息，这样做有利于缓解脊柱旁的肌肉痉挛所致的疼痛。卧床时间一般为3周，也可等症状缓解后佩戴腰围下床活动。病人3个月内不可做弯腰持重物的动作，以后酌情进行腰背部肌肉的功能锻炼。
(2)持续牵引
目的是使椎间盘间隙增宽，减低椎间盘内压和肌肉痉挛所致的疼痛。牵引方法多采用骨盆水平牵引，抬高床尾做反牵引。牵引质量一般是7～15kg，持续时间大约2周。病人也可使用间断牵引法，但效果不如持续牵引好，方法是每次1～2小时，每日2次。
(3)硬膜外注射皮质激素
目的是减轻神经根周围的炎症和粘连。常用药物是醋酸泼尼松龙，经硬膜外注射，每周封闭1次，每3次为一疗程。
(4)理疗、推拿和按摩
中央型病人除外。正确的治疗有利于松弛肌肉、缓解肌肉的痉挛和疼痛，以减轻椎间盘的压力。
2.手术治疗
适用于非手术治疗无效的、巨大或骨化的椎间盘、中央型椎间盘使马尾神经受压者，手术方法是腰椎间盘突出物摘除术或经皮穿刺髓核摘除术。
(四)腰椎间盘突出症的护理要点
1.要多体贴、关心病人
2.保持个人卫生
3.营造舒适的养病环境
4.饮食与营养
5.减轻疼痛
(1)绝对卧硬板床休息
因为卧位时椎间盘承受的压力比站立时要降低50%，所以可减轻负重和体质量对椎间盘的压力，缓解疼痛。卧床3周后可遵医嘱戴腰围下床活动，腰围能加强腰椎的稳定性，对腰椎起保护和制动作用。有脊髓受压的病人，应戴腰围3～6个月，直至神经压迫症状解除。
(2)注意事项
家属应协助病人进行床上翻身，同时患者应做张口呼吸，以便放松肌肉。避免做弯腰、长期站立或上举重物等动作，以防止腰部肌肉痉挛，加重疼痛。
6.指导病人
采取正确的坐位、卧位、站立、行走和劳动的姿势，以减少发生急、慢性损伤的机会。
(1)卧硬板床
侧卧位时髋部和膝部均应屈曲，双腿分开，上腿下垫一软枕，避免采取使脊柱弯曲的“蜷缩”姿势；仰卧位时可在膝下和腿下各垫一软枕，避免头部前倾和胸部凹陷的错误姿势；俯卧位时则可在腹部及踝部各垫一薄枕，以使背部脊柱的肌肉放松。
(2)保持正确的坐位、行走和站立的姿势
坐位时应选择高度合适的、有扶手的靠背椅，注意保持身体和桌子之间的适当距离，并使膝部和髋部保持在同一水平，身体靠向椅背，并在腰部衬一靠垫；行走时应抬头、挺胸、收腹，因为腹肌有助于支持腰部；站立时则应尽量使腰部平坦伸直，收腹，提臀。
(3)经常改变体位
避免以相同姿势久站或久坐；长时间伏案工作者，应积极参加工间操等体育活动，以避免肌肉的慢性劳损。
(4)采取正确的劳动姿势，节省体力，避免损伤
如站位举重物时，重物应高于肘部；蹲位举重物时，背部应伸直勿弯曲；搬运重物时宁推勿拉，且应将髋部和膝部均弯曲下蹲，而腰背部伸直，主要借助于大腿肌肉的力量，用力抬起重物再行走，避免采取不舒适或紧张的姿势。
(5)适度锻炼
在医生的许可下，积极参加适当的体育锻炼，尤其是腰背部肌肉的功能锻炼，以增加脊柱的稳定性，但禁忌过量运动。还应注意活动前先做预备活动；活动时避免腰背部过伸，或做一些易导致腰痛的动作，如直腿抬高或弯腿；活动后还要有一些恢复运动。切忌活动突然开始，突然停止，应循序渐进。
二十七、腰椎管狭窄症
腰椎管狭窄症是指腰椎管因某种原因发生骨性或纤维性结构异常，导致一处或多处管腔狭窄，使得马尾神经或神经根受压而引起的一种综合征，多发生在40岁以上的病人。其发病原因分为先天性和后天性两类，前者主要是由于骨发育不良所致，后者常见于椎管的退行性变。而最常见的原因是在椎管发育不良的基础上又发生退行性变。椎管发育不良及退行性变使椎管容积缩小，压力加大，导致椎管内的神经、血管等组织受压或缺血，从而出现马尾神经或神经根受压的临床表现。病人可进行影像学检查。腰椎X线片可显示椎体等病变部位的退行性变，还可测量腰椎管的管径。椎管造影辅助诊断的价值比较高，但副作用较大。CT和MRI检查有一定参考价值。
(一)腰椎管狭窄症临床表现
1.症状
(1)神经源性马尾间歇性跛行
大多数病人表现为在行走几百米或更短的距离后，出现下肢疼痛、麻木和无力，需要蹲下、弯腰或休息数分钟后，才能继续行走，但继续行走后又重复出现上述症状。这主要是由于肢体运动时，静脉回流血量增多，而椎管狭窄使得静脉回流受阻，造成血管扩张，加重了马尾神经或神经根受压迫的严重程度。
(2)腰腿痛
表现为腰背部、腰骶部和/或下肢疼痛，疼痛程度一般要比腰椎间盘突出症轻，但有慢性加重的趋势。其中，下肢的疼痛可为单侧或双侧。当病人处于站立位、过伸位或行走过久时，疼痛会有所加重，而当病人处于前屈位、蹲位或骑自行车时，疼痛则会减轻甚至消失。
(3)马尾神经受压表现
病人出现双侧大小腿、足根后侧和会阴部感觉迟钝，以及大小便功能障碍。
2.体征
病人出现的症状常常比体征要重要得多，少数病人甚至不出现明显体征。
(1)腰部后伸受限和压痛
为此，病人常采取腰部前屈位，腰椎正常的生理性前凸减少或消失，下腰椎棘突旁有压痛。
(2)感觉、运动和反射发生变化
此体征不太典型，多见于有多条神经根受压的病人。
(二)腰椎管狭窄症的治疗
1.非手术治疗
见腰椎间盘突出症，多数病人能缓解症状。
2.手术治疗
1)适用于症状比较严重的，经非手术治疗无效的病人。
2)神经功能，特别是马尾神经功能障碍明显者。
3)适用于多数混合性椎管狭窄的病人。手术的主要目的在于解除病变对硬脊膜和神经根的压迫。手术方法包括椎板切除、上关节突和椎板切除、神经根管扩大和神经根粘连松解等，必要时同期施行脊柱融合内固定术。
(三)腰椎管狭窄症的护理要点
1.要多体贴、关心病人
2.保持个人卫生
3.营造舒适的环境
4.注意饮食和营养
5.减轻病人的疼痛
绝对卧硬板床休息，因为卧位时可减轻负重和体质量对椎间盘的压力，缓解疼痛。卧床3周后，可遵医嘱戴腰围下床活动，腰围能加强腰椎的稳定性，并起到保护和制动的作用。应协助病人在床上翻身，同时张口呼吸，以放松肌肉。避免弯腰、长期站立或上举重物，以防腰部肌肉痉挛，加重疼痛。有脊髓受压者，应戴腰围3～6个月，直至压迫症状解除。
6.采取正确姿势
指导病人采取正确的坐姿、卧姿、站立、行走和劳动的姿势，以减少损伤的发生。
1)卧硬板床，患者侧卧时屈曲髋部和膝部，双腿分开，上腿下面垫一软枕，注意避免“蜷缩”的姿势；仰卧时可在膝部和腿下各垫一小枕，避免头部前倾和胸部凹陷的姿势；俯卧时可在腹部及踝部各垫一薄枕，以放松脊柱两侧肌肉。
2)行走时患者应抬头、挺胸、收腹，因为腹肌有助于支持腰部；坐时最好使用高度合适、有扶手的靠背椅，注意保持身体和桌子之间的适当距离，并使膝部和髋部保持在同一水平，身体靠向椅背，并在腰部衬一个靠垫；站立时则应尽量伸直腰部，收腹并提臀。
3)经常变换姿势，避免以相同姿势久站或久坐。长时间从事伏案工作时，应积极参加工间操等体育活动，以避免慢性肌肉劳损。
4)采取正确的劳动姿势，节省体力，避免损伤。站位举起重物时，重物位置应高于肘部；蹲位举起重物时，背部应伸直勿弯；搬运重物时，宁推勿拉，并将髋部和膝部弯曲下蹲，而腰背部伸直，主要借助大腿肌肉的力量，用力抬起重物再行走，勿采取不舒适的或紧张的体位。
5)患者应遵医嘱积极参加适当的体育运动，尤其注意锻炼腰背部肌肉的功能，以增加脊柱的稳定性。活动前应先有预备运动；活动时避免腰部和背部过伸，或做一些直腿抬高或弯腿等易导致腰痛的动作。同时切忌活动突然开始，突然停止，应注意循序渐进。